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小编：求同存异 监制：王振亮
 摘要：本文主要讲述历代医家对伤寒论中“气上冲”的理解，其中把“气上冲”理解成“正气趋上向外之势”的说法更合理。
【原文】 第15条曰：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。”
【辨析】 在如何理解本条所言“气上冲”的问题上，历代注家颇有分歧，大致有如下几种看法。 ①外邪不解也未内陷说。以柯琴、徐大椿为代表。如柯氏曰：“气上冲者，阳气有余也，故外虽不解，亦不内陷，仍与桂枝汤汗之。上冲者，因而外解矣。”（《伤寒论注》）徐氏曰：“此误下之症，误下而仍上冲，则邪气犹在阳分，故仍用桂枝发表，若不上冲，则其邪已下陷，变病不一，当随宜施治。”（《伤寒论类方》）此说漫无边际，空洞乏味，临床难用。 ②表邪入里表里同病说。以方有执，喻昌为代表。如方氏曰：“气上冲者，阳主气而上升，风属阳，所以乘下后里虚入里而上冲也，但上冲而不他变，则亦有可下之机而不足为大误。然终以不先解表，致有上冲之逆，故曰可与桂枝汤。方用前法，言以桂枝汤与前番所下之汤法合汤，再行表里两解之，如桂枝加大黄之类是也。若不上冲，则非阳邪可知，故曰不可与之。”（《伤寒论条辨》）喻昌亦谓：“误下而阳邪下陷，然无他变，但仍上冲阳位，则可以从表里两解之法，故以桂枝汤，加于前所误用下药之内，则表邪外出，里邪内出，即用桂枝大黄汤之互词也。若不上冲，则表里两解之法，漫无取义，其不可与明矣。”此说节外生枝，仲景仅及桂枝汤，而注家自作多情，于无字之中生出桂枝加大黄汤，尚嫌误下之不利。 ③正气趋上向外之势说。日·丹波元简曰：“案上冲，诸家未有明解。盖此谓太阳经气上冲，为头项强痛等证，必非谓气上冲心也。”（《伤寒论辑义》）尤怡曰：“鼻鸣干呕，不特风气上壅，亦邪气暴加、里气上争之象。”（《伤寒贯珠集》）陆渊雷曰：“太阳病之证，头痛项强，鼻鸣干呕，可知正气欲上冲；发热脉浮，汗出恶风，可知正气欲外向。欲上冲，则不可抑之使下；欲外向，则不可遏之使内。”（《伤寒论今释》）此说将“气上冲”具体而客观化，即指头痛项强、鼻鸣干呕、发热脉浮、汗出恶风诸症而言。有利于临床操作。 《伤寒论》和《金匮要略》中有多条原文可作为正气有趋上向外之势说提供有力的依据。如第45条“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。”与第15条相比，两处皆为太阳病误下，一言脉浮，一言气上冲，均表示病尚在表，是从不同角度阐发误下后使用桂枝汤之旨。诚如柯琴所说：“上条论下后未解脉，此条论下后未解症，互相发明，更进桂枝之义。”（《伤寒论注》）再看《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇》有“夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏”和“中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒”等论述。说明人体感受寒邪之后，如果正气强，里阳不虚，有伸展之机，正气有祛邪外出之势，故常呵欠、善嚏，同时有鼻流清涕、发热等新感外邪之象；如若正气弱，里阳素虚，正气不能祛邪外出，则欲嚏不能，脾胃更为寒邪所伤，故腹痛下利。今人周益新等撰文指出，这两条原文正是对“气上冲”的最好说明。由于体质不同，感受外邪后，表虚者邪常着于表，表现为“善嚏”“喜欠”等气上冲之象；里虚者邪常着于里，而“欲嚏不能”，无气上冲之象。而且该篇接着又说：“夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞也。”说明感邪后误下，若气上冲，则正气较强，邪未内陷；若不上冲，则正气已弱，邪必陷于心下，聚而成痞。与上两条相较，一言善嚏、欲嚏不能，一言气必冲、不冲，恰是仲景灵活用笔、互文见义的体现，同时也表达了正气上趋抗邪的病机。（《浙江中医杂志》1996年第3期）
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