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血透室有几位长期血透的患者最近几个月血磷控制欠佳，询问了饮食情况，并未见异常，因为医从性尚可，从他们记录的饮食日记也没看出有何端倪，可为什么血磷就是到不了正常范围呢？结合跟随张凌主任门诊，遇见的以下三位患者的情况，咱们来找找血磷升高的幕后黑手。 患者A: 女，56岁，透析龄64M，血液透析（HD）3次/周，血液灌流（HD+HP）2次/月，血液透析滤过（HDF）2次/月。近半年来骨痛、皮肤瘙痒逐渐加重。血钙2.35mmol/L，血磷2.68mmol/L，iPTH800pg/ml，碱性磷酸酶237U/L。服药情况，碳酸钙1.5g，3次/日，餐中嚼服；骨化醇2ug 2次/周（因血磷高，已停药）。低磷饮食。 患者B: 男，64岁，透析龄115M，血液透析（HD）3次/周。近1年来乏力加重、饮食欠佳，睡眠质量差，骨痛、皮肤瘙痒逐渐加重，身高缩短5cm，行走尚可，上楼梯困难。血钙2.40mmol/L，血磷2.37mmol/L，iPTH1500 pg/ml，碱性磷酸酶237U/L。服药情况，碳酸钙1.5g，3次/日，餐中嚼服，（间断服用过醋酸钙和碳酸司维拉姆，现已停药）。骨化醇4ug 2次/周（因血磷高，已停药）。低磷饮食。 患者C: 女，62岁，透析龄94M，血液透析（HD）5次/2周。近3年来乏力加重、饮食差，睡眠差，骨痛、皮肤瘙痒逐渐加重，身高缩短5cm，自行行走困难，近半年来已经需要轮椅辅助活动。血白蛋白31.2g/L，校正钙2.32mmol/L，血磷2.12mmol/L，iPTH1500 pg/ml，碱性磷酸酶357U/L。服药情况，碳酸钙1.5g，3次/日，餐中嚼服。低磷饮食。 三位患者就询问病史，可以排除高磷饮食。化验结果有几个共同之处， 1.血钙正常范围； 2.血磷高； 3.甲状旁腺激素升高； 4.已出现皮肤瘙痒、骨痛等临床症状。
血磷在在机体内升高的途径主要有三条： 第一条途径：饮食摄入，说通俗点就是“吃进去的”。可包括食物中的有机磷和食品添加剂里的无机磷；患者在服用骨化醇治疗期间，可能因为药物促进钙磷在胃肠道的吸收，导致有血磷水平的明显升高（强烈建议患者们在处理甲状旁腺激素升高的情况下，调整骨化醇剂量时一定要及时化验，根据钙、磷、及甲状旁腺激素的水平调整药物剂量）。 第二条途径：内源性释放，由于继发性甲状旁腺功能亢进导致的骨代谢紊乱，使骨骼破骨活跃，释放了大量的磷入血。三位患者的碱性磷酸酶均已不同程度升高，考虑存在破骨活跃。 第三条途径：排出减少，随着慢性肾脏病患者肾小球滤过率的下降，对血磷排出的功能是越来越弱，加之患者如果长期便秘，血磷排出更差。 就此看来，上述三位患者可以严格做到低磷饮食，“来源控制”；透析龄均较长，残余肾功能已经所剩无几了，近期无明显排便规律改变，“去路明确”，那还在升高血磷的“幕后黑手”就锁定在了途径二，机体骨破坏，磷释放入血。
血磷高了怎么办？ 长期透析的患者，随着透析龄的延长，出现了顽固的血钙、血磷升高，首先加强自我管理，需注意考虑继发性甲状旁腺增生的问题，先明确血磷升高的原因。注意查甲状旁腺激素（iPTH）、碱性磷酸酶（ALP）。上述的三位患者，需要继续完善相关检查：甲状旁腺B超，明确有无腺体的增生；骨密度检查，评估骨折的风险；腰椎正侧位X光片，明确腹主动脉钙化的情况，评估全身血管钙化的情况；及一些骨代谢化验指标。医生可以根据检查、化验结果，提出个体化，有针对性的治疗方案。如患者C，首先存在透析不充分的情况，建议增加透析次数，保证透析时间，完善相关检查后，甲状旁腺B超提示已经有三个腺体直径>1cm，骨密度检查结果显示为骨质疏松，腰椎侧位片腹主动脉钙化评分：14分（满分24分）。综合评估全身水平，准备进行甲状旁腺切除术。
关于高血磷的解决方案，首推“3D原则 1D：Diet。合理饮食。 2D：Dialysis。充分透析。 3D：Drug。药物控制。 结合定期的化验，医生调整治疗方案，知己知彼，方能百战不殆。
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