【原】【专家论坛】从Baveno VI共识看肝硬化食管胃底静脉曲张的个体化治疗

临床肝胆病杂志 2019-12-13

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引言

Baveno共识是国际上最有影响力的门静脉高压症临床诊疗指南，从1990年起每5年更新一次，对门静脉高压食管胃静脉曲张破裂出血控制、初次出血及再出血预防具有重要临床意义。门静脉高压相关出血病死率从20世纪80年代的30%~40%降到目前的7%~12%，出血生存率已得到显著提高。今年更新的Baveno VI以门静脉高压风险评估及个体化管理为主题，对国内开展肝硬化患者个体化治疗具有指导意义。

1重视肝静脉压力梯度（HVPG)在门静脉高压诊疗中的临床意义

HVPG是目前评估门静脉压力的金标准。HVPG＞5 mm Hg即可定义为门静脉高压，HVPG≥10 mm Hg为有临床意义的门静脉高压，预示患者可能出现静脉曲张、腹水、静脉曲张破裂出血及肝性脑病等。HVPG＜10 mm Hg时90%的肝硬化患者可长期稳定、不进展，当HVPG≥12 mm Hg会有出血风险（图1）。

图1 HVPG与肝硬化门静脉高压并发症及预后的关系

尽管HVPG为有创性检查，在临床普及推广受到一定限制。但多年的临床应用表明，HVPG测定是简便和安全的，是预测肝硬化患者生存和是否出现并发症的独立因素；药物治疗前后检查HVPG是判断非选择性β受体阻滞剂降低门静脉高压是否有效的最客观指标（图2）。因此Baveno Ⅵ共识将HVPG指导下分层治疗作为今后门静脉高压临床研究的重要内容。HVPG测定在国内开展非常局限，有条件的医院应该积极开展。

图2 HVPG与肝硬化进展及治疗选择

2重视食管静脉曲张破裂出血的个体化治疗

尽管目前治疗手段有了很大进步，食管静脉曲张破裂出血病死率仍高达15%，如何提高静脉曲张破裂止血率，是提高肝硬化出血患者生存率的核心问题。静脉曲张出血的个体化治疗已成为当今临床医学新理念，充分了解患者肝硬化程度、静脉曲张出血治疗风险、肝功能储备分级、HVPG等基本参数是科学制订个体化治疗方案的重要前提。

我国门静脉高压患者多为肝炎后肝硬化、肝损伤较严重，准确评估肝功能储备是正确选择治疗方案及判断预后的关键，肝功能状况对治疗方案的选择和预后影响较大。无论采取何种疗法，肝功能好的患者疗效好，肝功能欠佳的患者疗效差。可通过检测肝功能、肝储备功能、肝体积、肝血流等指标，对门静脉高压患者的肝功能状况进行全面、系统评估，并根据检测结果决定治疗方案。对于Child-Pugh分级Ｃ级的患者，尤其是评分＞13分时以选择内镜下治疗为主，一般不适合外科手术或TIPS治疗，以避免术后肝功能恶化。

新的Baveno VI共识仍将内镜下套扎治疗作为食管静脉曲张出血的首先治疗方案，但与既往共识不同的是针对预计内镜治疗失败率高的患者强调了覆膜支架TIPS的早期应用（72 h内）。对内镜下有活动性出血的Child B级或Child C 级评分＞13分、或HVPG＞20 mm Hg患者，常规治疗止血率低，应该早期行TIPS治疗（图3）。

图3 食管静脉曲张破裂出血的治疗处理流程

3重视胃静脉曲张血流特点及个体化治疗

各种病因引起的门静脉高压症中，食管静脉曲张的发生率为24%～81%，而胃静脉曲张的发生率为10%～50%，大多为食管及胃静脉曲张并存，单独发生胃静脉曲张的仅占5%～12%，但后者出血较食管静脉曲张更严重，病死率更高。开展对胃静脉曲张识别、风险评估及治疗的研究非常重要。

内镜下应仔细鉴别食管贲门静脉曲张(GOV1型）、食管胃底静脉曲张（GOV2型）、无食管静脉曲张的孤立性胃底静脉曲张（IGV1型）。与食管静脉曲张不同，近70%~80%的胃静脉曲张、尤其是孤立胃静脉曲张有独特的“胃-肾分流”存在（图4）。“胃肾分流”的是胃静脉曲张治疗的“拐点”：既是胃镜下组织胶注射术异位栓塞的“风险通道”，也为胃静脉曲张的介入放射治疗如经球囊导管逆行经静脉栓塞术（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration, BRTO）、经皮经肝曲张静脉栓塞（percutaneous transhepatic variceal embolization, PTVE）提供有效途径。因此，除非在胃静脉曲张急性破裂出血期，一旦明确为胃静脉曲张，均建议患者行肝脏强化CT及门静脉系统血管成像，以明确是否存在胃肾分流、血管走形及管径大小，对安全选择治疗方案很有帮助。

图4 胃静脉曲张血流学特点

A型：粗大胃肾分流；B型：粗大胃肾分流合并奇/半奇静脉回流；C型：粗大胃肾分流及胃-腔静脉回流；D型：奇/半奇静脉回流为主，无或细小胃肾分流

胃静脉曲张出血是高病死率的临床急症，内镜下注射组织胶是控制出血有效的措施，GOV1型出血后可行套扎术，治疗无效时，可根据“胃肾分流”有无选择BRTO、TIPS或PTVE治疗，必要时考虑外科手术治疗。治疗理念与食管静脉曲张不同，因为一旦出血风险较大，即使没有出血的胃静脉曲张患者一级预防BavenoVI仍推荐组织胶栓塞治疗（图5）。

图5 胃静脉曲张治疗流程图