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导读： 猪苓十八铢（去皮），泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两（去皮）。上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。 1.太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。 2.发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。 3.伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。 4.中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。 5.本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。 6.霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。 7.太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。 8.病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。 9.假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。 1.渴而小便少，或腹泻，或眩晕，或头痛，或发热，或心下痞满，或脐下悸，或烦躁，或汗出（自汗、盗汗），或水肿，或脱发，或水痘，或疮疹，或遗尿者…… 2.渴，饮水即吐者。 3.少儿发热而呕吐腹泻者。 4.汗出，渴者。 5.醉酒，舌苔滑腻者。 6.舌苔白厚腻或黄厚腻（其他方证也可见到此舌苔，当随证治之，治其主证则舌苔自消失，不过，见此舌苔，用五苓散的机会较多）。 7.腹泻，矢气多者。 8.多渴多尿，舌苔白滑者。 9.渴，苔白滑者。 10.带状疱疹（合小柴胡汤加荆芥、防风）及带状疱疹后神经痛（合小柴胡汤加荆芥、防风）。 11.湿疹，渗出液多，痂皮厚者（加薏苡仁）。 12.心下悸，吐涎沫，小便不利，头眩者。 13.眼病多泪，舌苔水滑者。 14.少儿阴头水肿，及阴囊红肿，而小便短涩者（加小茴香）。 15.水土不服，口渴，头痛，腹胀者。 16.黄疸，用茵陈蒿汤无效者，用五苓散合茵陈蒿汤即效。 17.痛风，苔黄腻者（加黄柏）。 18.渗出性胸膜炎，体弱不任攻泻者。 19.肠鸣，腹胀，有水湿者。 20.头痛、面痛（三叉神经痛），舌苔白厚而腻者。 21.面部或四肢的皮肤或黏膜局限性水肿，水肿可移动而出没，按压无凹陷者。 22.三叉神经痛（加蜈蚣、僵蚕、全蝎）。 23.偏头疼，口渴、小便不利者。 24.婴儿苔癣。 25.眼病，常流泪，渴而小便不利者。 26.眼病，舌苔白腻者。 27.眼病，渴而小便不利者。 28.小儿传染性软疣（加薏苡仁）。 29.阴囊水肿（加车前子、木通）。 30.妇人从阴道排出大便者。 31.夜盲症（加夜明砂）。 32.晕车晕船，舌苔润滑者。 33.心下痞满，而水入口即吐者。 34.胸胁苦满，而水入口即吐者。 35.中暑，发热、头痛、呕吐、腹泻、小便不利、口渴者。 36.疝而腰不能伸，诸药无效者（加小茴香）。 37.脱发或秃头病，口渴、小便不利者。 38.剧烈的三叉神经痛，烦躁，属阳证者。 39.水肿或腹水，吐涎沫者，属阳证者。 40.汗多，口渴，小便不利，心悸亢进者。 41.剧烈头痛，或呕血，服对证之方不效者。 42.儿童遗尿，口渴，小便不利者（合麻杏甘石汤）。 43.带状疱疹。 44.小儿鞘膜积液。 45.儿童脑积水（加荷叶、升麻）。 46.颅内压增高而头痛、呕吐、口渴、小便不利者（加荷叶、升麻）。 47.久泻，舌苔腻者。 48.久泻，肠鸣者。 49.腹胀，舌苔腻者。 50.便秘，舌苔黄腻者。 51.腹泻清水，小便不利者。 52.眩晕，或咳嗽，或吐泻，舌苔黄腻者。 53.眩晕，渴而小便不利者。 54.腹胀，小便不利者。 55.吐泻，渴而小便不利者。 56.吐泻，舌苔厚腻、小便不利者。 57.小儿吐泻，发搐者。 58.腹泻，小便不利，舌苔滑者。 59.口渴，小便不利，汗多，心下痞者。 60.头痛，腹软弱，腹部有振水音者。 61.头痛，心下痞满，但按之软，有振水音者。 62.头痛，上腹有振水音，口渴者。 63.头痛，肠鸣者。 64.痒疹，水疮严重者。 65.汗出而渴，脉浮数，小便不利者。 66.口甘，或口酸，舌苔白腻或黄腻者（加黄芩、黄连、栀子、黄柏）。 67.血糖低，舌苔白腻者（方中白术改用苍术）。 68.不宁腿综合征，舌苔白腻者（用苍术）。 69.五更泻，舌苔白腻者（用苍术）。 70.狂言烦躁不安，渴而小便不利者。 71.斑秃。 72.全秃。 73.少年白发。 《订正仲景全书伤寒论注》：夫膀胱者，津液之府，气化则能出矣。邪热入之，与水合化为病……泽泻得二苓下降，利水之功倍，则小便利，而水不蓄矣。白术借桂上升，通阳之效捷，则气腾津化，渴自止也。若发热不解，以桂易桂枝，服后多服暖水，令汗出愈。是知此方不止治停水小便不利之里，而犹解停水发热之表也。 《伤寒论疏义》：此方术、泽、二苓，以行水，藉桂枝之辛散，和肌表以解微热，外窍通则内窍利，邪水去而新液生，微热、消渴于是霍然矣，此两解表里之剂。 五味中医 中医十大名方之五苓散：太多妙用此前不知道！ 本文选自《经方大用》（中国中医药出版社出版，赵俊欣，赵志达著），最终解释权归原作者所有。 五苓散解析与运用五苓散重在治三焦气化不利
作者：倪 诚 北京中医药大学 摘要: 对于五苓散证的认识，多年来伤寒学界和方剂学界一直囿于膀胱蓄水说，以至于人们误以为五苓散是中医的利尿剂。本藏第四十七》三焦、膀胱者，腠理毫毛其应的论述，结合《伤寒论》五苓散原文，从方剂学的制方原理和临床运用角度，揭示五苓散证的病机实质、组方特点、方后注原意等。五苓散证并非膀胱蓄水之一端膀胱蓄水，一般...... 对于五苓散证的认识，年来伤寒学界和方剂学界直囿于“膀胱蓄水”说，以至于人们误以五苓散是中医的“利尿剂”本文拟根据《灵枢·本藏第四十七》“三焦、膀胱者，腠理毫毛其应”的论述，结合《伤寒论》五苓散原文，从方剂学的制方原理和临床运用角度，揭示五苓散证的病机实质、组方特点、方后注原意等。 五苓散证并非”膀胱蓄水”之一端 膀胱蓄水，一般认为是因太阳病汗不得法，表邪循经入腑，影响膀胱的气化功能所致，其实是对《伤寒论》71条的曲解。“太阳病，发汗后，汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”，指的是太阳表证发汗太过后会出现伤津与伤阳两变证。较之者一时性胃津匮乏无需药治而言，后者在表邪未解之微热、脉浮基础上，又有大汗伤阳之口渴、小便不利，就复杂多了。如何理解这种表里相应的病理现象？《灵枢·本藏第四十七》云：“肺合大肠，大肠者，皮其应……肾合三焦、膀胱，三焦、膀胱者，腠理毫毛其应”，“视其外应以知其内脏，则知其病焉。”杨上善在《黄帝内经太素》中曰：“肾以应骨，骨应三焦、膀胱，三焦、膀胱气发腠理，故以腠理候三焦、膀胱也。三焦之气如雾沤沟渎，与膀胱水腑是同，故合为一腑也。腠理、毫毛在皮，故亦以皮之毫毛为候也。”以上说明，三焦、膀胱的病变亦可从相应的腠理、皮毛反映出来，即察其外而知其内。《伤寒论》71条是从病机学角度论述太阳病发汗太过，还可损伤与腠理、皮毛相应的三焦、膀胱阳气。二腑气化失司，水饮内停，既不能外敷于腠理毫毛，又不能下输于膀胱，也不能上输于口舌。此小便不利与口渴并见之由来。 五苓散证的病机实质是三焦气化不利 五苓散证以小便不利、烦渴欲饮、饮后欲吐，或头痛微热、水逆、吐涎沫、心下痞、水泻、脐下动悸、头目眩晕、短气而咳、水肿、舌苔白滑、脉缓或浮为临床表现，从《伤寒论》条文分布来看，除71条外，五苓散尚主治“发汗已，脉浮，烦渴者”(72条)；“伤寒，汗出而渴者”(73条)；“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆”等。其病机为三焦不利，气不化津，津停不布，或兼外邪未解。盖“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行”；而“通调水道，下输膀胱，三焦之职也。受藏津液，气化能出，膀胱之职也”。显然，人体水液代谢是由脾、胃、肺、肾、膀胱、三焦等脏腑共同协作完成的复杂过程。如三焦不利，气不化津，水湿(饮)内停，不能下输膀胱则小便不利，不能布津上承则渴欲饮水。因非真正津液不足，故虽烦渴欲饮，但饮水不多；而饮入之水，下无出路，内失输布，反致上逆，故水入即吐，水湿(饮)内盛，流动不居，动于下焦则脐下动悸，阻于中焦则心下痞，逆于胃中则吐涎沫，上凌肺气则短气而咳，上犯清阳则头眩，下注大肠则为泄泻，外溢肌肤则为水肿，舌苔白滑、脉缓为水湿(饮)内盛之象，如兼太阳表邪未解，还可伴头痛微热、脉浮等。 由此可见，五苓散证的病机核心是三焦不能化气布津，病位在三焦，而不仅是膀胱，病性有水湿(饮)停蓄某处与水津不布全身两种。 五苓散功善化气布津、分消水气 五苓散针对三焦气化不利，水湿(饮)内停，水津不布，或兼外邪未解之病机，根据“三焦膀胱与腠理毫毛相应”、水制在脾的病理生理特点，以淡渗利水为主，结合化气布津、解肌发汗、实脾制水而组方。方中泽泻直达肾与膀胱，利水渗湿之力较强，重用为君。茯苓、猪苓甘淡渗利，增强利水渗湿之力，为臣。白术合茯苓健脾布津，且寓实脾制水之意；桂枝内可通阳化气，以恢复三焦、膀胱气化功能，外能解肌发汗，“亦宜入治上焦药”。综观全方，表里同治，三焦兼调，针对气化不利、津停不布病机，发挥利水渗湿、化气布津功效。其特色配伍有二：一是泽泻、猪苓、茯苓配桂枝，化气利水，分消水气；二是白术、茯苓配桂枝，化气布津，实脾制水。 五苓散方后注蕴含深意 五苓散方后注云：“多饮暖水，汗出愈。”一般认为，《伤寒论》示人服后当饮暖水，以助发汗，使表邪从汗而解。考《伤寒论》与《金匮要略》所载五苓散，其方后均注明“多饮暖水，汗出愈”，仲景深意实非助发汗可以尽释。因五苓散证主导病机不是表证，而是三焦气化不利，水湿(饮)内停。局部蓄水虽多，但输布全身之津液却相对不足。柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上指出：“然表里之邪，谅不因水利而顿解，故必少加桂枝，多服暖水，使水津四布，上滋心肺，外达皮毛，溱溱汗出，表里之烦热两除也”，可谓一语中的。因此，多饮暖水一方面助发汗解表，另一方面藉本方通阳化气作用，以恢复三焦膀胱气化功能。何以知三焦、膀胱气化功能恢复？仲景以“汗出愈”为观察指征，即多饮暖水后见到汗出，表明内停之水湿已除，饮入之暖水已散布全身，外达皮毛。如此深意，当细心领悟。 从气机运行辨析五苓散方证
杨晓慧 河南中医学院 臧海洋 江苏省新沂市中医院
五苓散出自医圣张仲景所著《伤寒杂病论》一书，书中涉及此方证之条文共计8条，对该方的系统分析一直以来见解颇多。《素问·六微旨大论》言：“升降出入，无器不有……非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。”这说明人体生理和病理状态，是气机升降正常和异常的反映。笔者认为水液代谢即为司水液之气的运动变化，可分为人体表里的水液输布代谢，即横向气机运行和人体上下的三焦水液代谢，即纵向气机运行。五苓散证各条均可从此两方面辨析。 外有郁滞 则表里不和 《伤寒论》中首次且集中论述五苓散证的便是第71～74条，其主要症状均为表证，渴或小便不利。然诸多注家言五苓散证时，或对其表证不予论述，或言其仅为兼证，可有可无；即使有言五苓散证为表里同病的，也多认为此为表邪入里，影响气化致水液输布失常等。对此，笔者认为在病位上虽看似有表里两处，但病机却是统一的。 人体正常水液代谢，首先是水液运行的三焦水道要通畅，另外需表里内外气机调达。《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”这是对人体津液整个运化过程的概括性阐述，其中既有上中下三焦参与，又有“水精四布，五经并行”，指明身体内外均参与水液代谢；《灵枢·本藏》云：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，亦指明腠理毫毛与三焦膀胱有着表里对应的关系，可见水液代谢与三焦通达和腠理开阖的功能密切相关，腠理毫毛郁滞可影响三焦水道的通畅，甚至整个水液代谢过程。 汗、小便为水液代谢的产物。笔者认为，异常的汗出直接造成了水液代谢的紊乱，同时可使司水液代谢之阳气亦随之外越出表，则体内此气遂虚，不能正常运化输布水液，故出现“渴”、“渴欲饮水，水入则吐”、“小便不利”等。阳气外越故出现“脉浮”、“脉浮数”、“微热”等表热证。故五苓散证之第71～74条实为司水液代谢之气滞于表、虚于里，使气机失于正常运行而出现的一组症状。气滞于表使交通内外之气机受阻，愈发影响体内水液正常代谢。第141条“肉上栗起”，亦为汗出后司水液代谢之阳与水液一起郁于表而内气机失调，均应用五苓散温阳化气以补内之虚，和解表里以通外之滞，故服药后曰“汗出愈”。 内有阻滞 则上下不通 《灵枢·本输》云：“三焦者，中渎之腑也，水道出焉”。三焦为水液通行之主要途径，同时又涉及肺、脾胃、肾、膀胱等多个脏器，其囊括了人体上下各处。其中任一处气机郁滞都可能引起水液代谢障碍，可使水停于体内，水停又可加重气机郁滞。 《伤寒论》第156条曰：“……痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”即为气机郁于心下，使水液失于正常输布，津不上承而口渴，水不下输而小便不利。此时可用五苓散通调之。《金匮要略·痰饮咳嗽病第十二》中，“假令瘦人，脐下悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”。为水液代谢失常，水停于脐下，水停又进一步阻滞气机而致吐涎等，亦为三焦水道不通，予五苓散通调之。 《伤寒论》第386条曰：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之……”更是五苓散通调上下、和解表里之有力说明。霍乱为邪阻中焦，使三焦水道不利，水液代谢严重失调而致上吐下泻。现又有“头痛发热，身疼痛”之症，据前所述，则说明表之气机亦有郁滞紊乱。水液代谢为“水精四布，五经并行”，应内外畅达、上下通调，现水液代谢严重失调，表里上下均有气机紊乱，故用五苓散调和之。 五苓散证中多为水液代谢之气机阻滞或紊乱。如《伤寒论》第156条，为气机郁滞于心下，很难说有明显的水液停聚；又如第71～73条，也并无明显的水液停聚症状，甚至汗出后还致总体水液缺乏；第74条多认为是水液代谢失调后水停胃中。仅《金匮要略·痰饮咳嗽病第十二》中一条明确指出为有水，且亦为水液代谢失常后所引起的局部水停。所以，五苓散证为水液代谢之气机阻滞或紊乱的一组临床表现，可伴或还未伴水液停聚；五苓散方为调节气机运行，非为利小便所设。 五苓散方解 首先，五味药均有利水作用，均与水液代谢有直接关系。其中泽泻性寒泄热、甘淡渗湿，茯苓、猪苓渗湿利水，白术健脾利水，桂枝通阳利水，且据现代药理研究，桂枝有直接利水作用。五药中泽泻、猪苓通利下焦，茯苓属中焦而向下行，白术、茯苓共奏益气健脾之效，脾胃为中焦气机之枢，脾气健运则气机易于复常；桂枝通阳化气，白术健脾益气，桂枝与白术相配则阳气升腾，属向上向外之运动。五药相配，下焦通利，郁滞尽除，中焦健运，得以正常转枢，上焦得阳气蒸腾而通畅，此可荡涤上下各部位的水道郁滞，使水液代谢之气机正常，此谓通调上下。另外，泽泻、猪苓、茯苓淡渗利水以通里，白术、桂枝益气通阳，由内而走表，桂枝可解肌疏表、振奋中焦，再以多饮温水，借温热水汽助其外达，使汗出则阳气宣通，内外调畅而“愈”，此谓和解表里。此外，茯苓、白术健脾益气，白术、桂枝通阳化气，三药相配可补气之虚，助气之运，以纠正其因虚而不行或滞而不通所造成的水液代谢失常。五味药利尿作用均较和缓，更可说明此方是用于调节而非利尿。 笔者以为，人体水液代谢自成体系，司水液代谢之气应为专司水液代谢之气，为元气所化，但与卫气、宗气、营气有所不同。因“汗”为水液代谢产物之一，异常汗出则可使该气由里而走表，郁滞于外，进而可能造成内之水液代谢失常。从方药来看，五苓散五药均有利水作用，与水液有直接关系，可调节水液代谢之气机，故选之补气或温阳化气才可作用于水液代谢，起到调节作用。五苓散则为和解表里，调节升降，通畅内外上下各处之气机，为专司水液代谢的和剂。 |
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