【原文】服桂枝湯，或下之，仍頭项强痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术湯主之。（28） 上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利則愈。本云，桂枝湯今去 【提要】水气内停兼太阳经气不利的证治。 【释义】桂枝去桂加茯苓白术汤证的主证是心下满微痛，小便不利，兼见头项强痛，翕翕发热，无汗。病因病机是水气内停，太阳经气不利。治法是健脾利水，宜通气化，方用桂枝去桂加茯苓白术汤。本条开首即言“服桂枝汤，或下之”可知前医认为“头项强痛，翕翕发热，无汗”为桂枝汤可汗证，故以桂枝汤发汗；又认为“心下满微痛”是可下之证，而施下法。然汗下后，前述证仍在，其故为何？盖病在内者，可以反映于外，病在腑者，可以外证于经，综观“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利”诸证既非桂枝汤证，又非里实可下之证。实乃水气内停，太阳经气不利所为。 “小便不利”是辨证的关键，因小便不利，为气化不利，水邪内停的反映。水邪内留，势必影响太阳腑气不利，膀胱气化失司，而致小便不利。若水邪郁遏太阳经中阳气，经脉不畅，则见头项强痛，翕翕发热之证；若水邪凝结，致里气不和，则可见心下满微痛之证。从“小便不利”一证得知水饮内停为本证病本所在。水邪为患，法当利水，汗下两法均非所宜。如不利其小便则经腑之证不得解除，故取利水宣通之法，水邪一去，诸证悉平。 【选注】成无己：头项强痛，翕翕发热，虽经汗下，为邪气仍在表也。心下满，微痛，小便利者，则欲成结胸。今外证未罢，无汗，小便不利，则心下满，微痛，为停饮也。与桂枝汤以解外，加茯苓白术利小便行留饮。（《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治法上〉） 柯韵伯：汗出不彻而遽下之，心下之水气凝结，故反无汗而外不解，心下满而微痛也。然病根在心下，而病机在膀胱，若小便利，病为在表，仍当发汗，若小便不利，病为在里，是太阳之本病，而非桂枝证未罢也，……。（〈伤寒来苏集·伤寒论注·桂枝汤证下>） 章虚谷：太阳外邪不解而无汗者，必有恶寒，里有水邪上逆，必有心悸，或咳或呕等证，如小青龙、五苓散各条之证可见也。此条外证无恶寒，内证无心悸，咳呕，其非水邪上逆，表邪不解可知矣；其心下满微痛者，由误下而邪陷三焦表里之间也，〈经〉云：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”故翕翕发热，无汗而不恶寒，非太阳之邪也；翕翕者，热在皮毛，应三焦也，盖脾胃之气，必由三焦转输，外达营卫，三焦邪阻，脾胃之气不能行于营卫经络，故内则心下满微痛，外则头项强痛，发热无汗，中则水道不通，而小便不利也。所以此方在助脾和胃，以生津液，宣化三焦之气，使津气周流，表里通达，小便自利，其邪亦解，故曰小便利即愈。不曰汗出愈者，明其邪不在表，而在三焦中道也，故其方义与小柴胡之和解表里相同，小柴胡主足少阳，此方主手少阳也，其与五苓散证治不同，亦非方之加减有错误也。（〈伤寒论本旨·汗吐下后篇〉） 钱天来：头痛项强，中风伤寒均有之证也。翕翕发热，是热在皮毛，中风证也，无汗则又伤寒本证矣。就此诸证，为风寒兼有无疑矣，而但服桂枝汤，是治风而未治寒也，故仍头项强痛，翕翕发热无汗而不解也。又或误下，所以有心下满微痛之证，乃下后邪气陷入而欲结也。小便不利，太阳之热邪内犯膀胱，气化不行也。治之桂枝汤去桂加茯苓白术汤，未详其义，恐是后人传写之误，未可知也，即或用之，恐亦未能必效也。……仲景立法，岂方不对证，而能为后世训乎。余窃疑之，大约是历年久远，后人舛误所致，非仲景本来所系原方。近代名家，悉尊成氏之训，俱强解以合其说，谓用之而诸证悉愈，吾不信也。（〈伤寒溯源集·太阳下篇〉） 陈修园：太阳病服桂枝汤，服后未愈，医者不审其所以未愈之故，或疑桂枝汤之不当，而又下之，仍然表证不解，而为头项强痛，翕翕发热、无汗，且又兼见里证而为心下满微痛，小便不利者，然无汗则表邪无外出之路，小便不利则里邪无下出之路，总由邪陷于脾，失其转输之用，以致膀胱不得气化而外出，三焦不行决渎而下出，《内经〉曰：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”是言通体之太阳也。此时须知利水法中，大有转旋之妙用，而发汗亦在其中，以桂枝去桂加茯苓白术主之。所以去桂者，不犯无汗禁也，所以加茯苓白术者，助脾之转输，令小便一利，而诸病霍然矣。（《伤寒浅注·辨太阳脉〈医宗金鉴〉：此条为汗下后表不解，而心下有水气者立治法也。服桂枝汤或下之，均非其治矣。仍有头项强痛，翕翕发热，无汗之表证；心下满，微痛，小便不利，停饮之里证。设未经汗下，则是表不解，而心下有水气，当用小青龙汤汗之；今已经汗出，表里俱虚，小青龙汤非所宜也。故用桂枝汤去芍药之酸收；避无汗心下之满，加苓术之燥渗，使表里两解，则内外诸证自愈矣。（（医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注·辨太阳病脉证并治中〉） 唐容川：此与五苓散互看自明，五苓散是太阳之气不达，故用桂枝以宣太阳之气，气外达则水自下行，而小便利矣。此方是太阳之水不下行，故去桂枝重苓术，以行太阳之水，水下行则气自外达；而头痛发热等证，自然解散，无汗者必微汗而愈矣。然则五苓散重在桂枝以发汗，发汗即所以利水也，此方重在苓术以利水，利水即所以发汗也，实知水能化气，气能行水之故，所以左宜右有。（〈伤寒论浅注补正·太阳篇上〉） 【评述】对本条的理解，注家历来争论较多。有关病机的认识，焦点在于有无表证，成氏、〈医宗金鉴〉等认为本证外证未罢，内有停饮；柯氏谓之心下之水气凝结，并强调其“病根在心下，而病机在膀胱”；章氏认为本证既非表邪，也非停饮，而是三焦邪阻，脾胃之气不能行于营卫经络而成；陈、唐二氏提出此为太阳之水不行，其病不在太阳之经，而在太阳之腑。众说纷纭，各执一是，但亦不乏片面与牵强，而不能自圆其说。我们认为陈、唐二氏之论切中病机，尤其是坚持去桂不去芍，而忠于原著的精神，值得称道。 【治法】健脾利水，宣通气化。 【方药】【方义】本方是桂枝汤唯一去了桂枝而仍以桂枝命名的方剂。方由桂枝汤原方去桂枝加茯苓、白术组成。桂枝汤所以去桂，理由有二：一为表邪已解；二为汗下之后津液有伤。芍药、甘草酸甘益阴；生姜、大枣培补中气，协和诸药；加茯苓、白术，助脾转输，淡渗利水，使内停之水尽从下去，则心下满，头项强痛，翕翕发热诸证皆可随之而解。 方后注云：“小便利，则愈”，说明服药之后的反映，关键在于小便通利，若小便通利，水饮得去，诸恙得除，故知气能行水，水亦能化气也。 【临床应用】（1）后世医家运用 〈方极〉载：“治桂枝汤证而悸，小便不利，不上冲者。 （2）现代应用 1）关氏1]根据临床6例病案统计结果，中医诊断为风寒外袭、水饮内停证及水饮内停、阳气外郁证。现代医学诊断为癫痫及胃肠型感冒而见心下胀满、疼痛、头项强痛，小便不利，恶寒，发热，苔白等脉症者均可使用本方。 2）毕氏[2）以桂枝去桂加茯苓白术汤治疗胃脘痛200例，痊愈189例，好转6例，无效5例，总有效率97.5%，适用于脾胃气虚型、脾虚肝郁型及胃阴亏虚型。 3）李氏（3）报道运用桂枝汤加苓术治疗妊娠水肿、妊娠癃闭而获效。 （3）医案选录 1）低热：陈慎吾先生曾治一数年低热患者，而有翕翕发热，小便不利等证。陈用本方仅三剂，便热退病愈。足见经方用之得当，其效甚佳。（摘自〈伤寒论诠解〉） 2）恶寒不解：李××，男，58岁，1989年3月14日初诊。患者于1989年春节期间偶感风寒复伤油腻，致头痛咳嗽，恶寒无汗等症。曾服APC、安乃近等西药，并迭进中药解表发汗之剂，始终不得汗解，反觉头痛恶寒等症加剧。诊见头痛项强，骨节酸楚，恶寒特甚，虽重裘棉帽毛靴加身，仍啬啬寒颤，伴咳嗽引胸脘掣痛，痰多易咯，初吐白稠痰，继则痰稀如水，脘闷纳呆，舌苔白润，根部较厚，脉浮而紧。据脉症分析，当属风寒束表，肺气失宣，遂疏葛根汤加味与服。讵料复诊告谓：服药后又啖热粥一碗，并重棉温覆良久，仅觉身热片时，仍未得汗，而诸症如故。余甚疑虑，再三询之，除前症仍在外，尚有小便频涩，量少色黄一症，乃悟为水气内停，太阳经气被阻，不能敷布肌表之故。《伤寒论》云：“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。然此例患者，无发热之症，而有恶寒之征，是水停经滞之甚者。故用该方而不去桂，以利通阳，且苓术得桂枝，其利水之力更胜；复因其咳嗽痰多，纳呆脘闷，又加杏仁、白蔻以利宣化上中二焦气机，助苓术利水化湿。遂疏方为：桂枝9g，白芍9g，茯苓12g，白术10g，杏仁9g，炙甘草3g，白蔻6g（后下），生姜10g，大枣5枚。水煎2次，取汁混合，分3次温服。 3月16日 三诊：上方一服约半时许，小便遂通，半日间共解小便9次，溺清长而无滞涩之苦，恶寒始罢，诸症亦随之而减。今仅微咳头胀，前方去桂枝并减其量，再剂而瘥。自按：风寒外袭，病邪居表，自当汗解，然患者累经发汗之剂，而汗终不出且诸症缠绵不解何也？因未明证由水气内停，遏阻太阳经气外达，虽有表证，而以里证为主，里气不通，表亦不和，是以治难奏功。正如《伤寒医诀串解》所云：“因膀胱之水不行，营卫不调，不能作汗……是水在下焦。”故治当“引而竭之”，疏利小便，如此里通外调，自可奏捷。（《国医论坛》1991；（2）：封底） 【按语】桂枝去桂加茯苓白术汤证作为桂枝汤证的疑似证反映仲景临床思维，匠心独运，颇受启迪。太阳病可以内传太阳膀胱之腑，如五苓散证，而太阳腑病也可影响太阳经气不利，即桂枝去桂加茯苓白术汤证，此证似表非表，辨证眼目在于小便不利，水停为患。治疗关键在于利小便以助宣达气化。 现代医家根据本证三组证候群：即太阳经证头项强痛，翕翕发热，无汗，太阳腑证及中焦症状心下满微痛，广泛运用于感冒，尤其是胃肠型感冒；水肿，胃脘痛及癫痫由心下有宿疾水饮触发者。 还有根据临床实际，常用桂枝汤加苓、术取效者，亦为临床事实，故笔者前述，愿与同道深入研究。
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