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《伤寒论》第28条言：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，恶寒，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。 组成：芍药三两，甘草二两（炙），生姜、茯苓、白术各三两，大枣十二枚 服法：右六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升。小便利则愈。 本条主要讲“水郁”的证治，有点像五苓散之蓄水证，但症同证不同。 “头项强痛，翕翕发热无汗”乃太阳经气不利之象，“心下满微痛，小便不利”为水郁气结的反映。 正是因为小便不利，水郁气结，里气不和使太阳表气不利，阳郁化热，头项强痛。 （一）水郁证vs五苓散证 《伤寒论》第71条言：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。 上述条文的解析见：《伤寒论》第71条浅析 水郁证之翕翕发热、小便不利，和五苓散证之发热消渴、小便不利，两证似同而实异，需注意区分。 五苓散证之发热，是因表邪不解；而水郁证之发热无汗，因水郁气结所致。 此外，在服法上，两证亦不同。 五苓散证是“多饮暖水，汗出愈”，以解表为先；而水郁证是“小便利则愈”，以利为主。 两相对比之下，一为有表邪，一为无表邪，其区别昭然若揭。 但是还会有人存疑，既然水郁证无表证可言，那为何出现头项强、翕翕发热之表证征象？ 其实早在开头就已经解释了。由于小便不利，水郁气结，里气不和使太阳经气不利，故见表证之象，但非表证之理。 《伤寒论》中类似的地方还有许多： 如第131条：结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。 此处的“项亦强”，是水热凝结于上所致。 又如第152条：其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。 此处的“漐漐汗出”“头痛”，是水邪结于胁下，气机升降不利而使营卫不和所致。 但水郁证的表现，确实易被人误以为是太阳表证或阳明里证，或汗或下，从而误治。 而仲景也早已料及，故在写“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，恶寒，心下满微痛，小便不利者”之后，笔锋一转，引出了“小便不利”这一关键之症。 此举使医者柳暗花明，方悟此乃水郁气结之证，当利其小便方愈。 （二）去芍or去桂？ 桂枝去桂加茯苓白术汤，是仲景治疗水郁阳抑的主方。 但在历代医家中，有人认为，当去“芍”而非去“桂”。 如清人吴谦认为，去芍药之收敛，留桂枝之辛温，解表以治头项强痛、发热。 但这样就与五苓散证无异了，既不符合本证的病情与证机，且破坏了仲景一方一义和本方证的独立完整性。 故在细审之下，水郁无表证，当去桂枝，留芍药利其小便。（《神农本草经》言芍药：利小便） 生姜散水结以开气郁，茯苓白术健脾利水，甘草大枣补中行其津液。诸药合用，共奏健脾利水行气之效。 本方宗旨在于“通阳不在温，而在利小便”，体现了仲景医理精奥而又深谙临床实践。 现借刘老一病案，以阐述上述机理。 张某，女，53 岁。患低热不退(37.5℃左右)已两月余，兼见胃脘痞满，项部拘急不适，小便不利。脉弦，舌胖大，苔水滑欲滴。 低热不退乃郁热之象；胃脘痞满说明中焦气机升降不利；项部拘急不适为太阳经气不利的反映；小便不利及舌脉，皆为水郁之象。 遂辨证为水郁气结，阳郁化热之证。不治其热而利其水，用桂枝去桂加茯苓白术汤，服三剂即愈。 从这个病案出发，也知“去桂”方为正谈。 |
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