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这一条论述汗下后水邪内停的证治。对于这一条文，注家争论较多，焦点在于有无表证，以及去桂枝还是去芍药的问题。《医宗金鉴》认为去桂当是去芍药。成无己则模棱两可，不说去桂枝还是去芍药，提出用桂枝汤加茯苓白术为宜。柯韵伯、陈修园则维持原意，主张去桂枝加茯苓、白术。这一条开头说服桂枝汤，或下之，可知前医认为头项强痛，翕翕发热为桂枝汤证，可以发汗，又或者认为心下满，微痛为可下证。但经过了汗下以后，前述诸证仍然存在，这是什么原因呢？因为他们不知道小便不利是辨证的关键所在。小便不利为气化不利，水邪内停的反映。太阳之气的气化作用与水液代谢的关系非常密切。水邪内留，导致太阳腑气不利，气化失司，可出现小便不利之证；郁遏太阳经中之阳气，经脉不利，可出现头项强痛和翕翕发热之证，似表证而非表证；导致里气不和，可出现心下满、微痛之证，似里实而非里实。因此，汗下两法都不适宜，只有用桂枝汤去桂枝加茯苓、白术以健脾利水。水邪祛了，太阳经腑之气不郁了，病也就好了。方后注说小便利，则愈，说明本方的作用不是发汗，而是通利小便，无需桂枝走表以解肌，故当去之。有人说，既然不发汗而专门利小便，为何不用五苓散呢？五苓散的方后注说多饮暖水，汗出愈，其证是小便不利、微热消渴、脉浮，用发汗利水的方法，使外窍得通，则里窍自利，是为表里两解之法。相比而言，本方则仅仅利水而已，里窍通，水邪去，则经脉自和，是利水以和外之法。唐容川说：五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝，以宣太阳之气，气外达则水自下行，而小便利矣。此方是太阳之水不下行，故去桂枝，重加苓术，以行太阳之水，水下行，则气自外达，而头痛发热等证，自然解散。无汗者，必微汗而愈矣。然则五苓散重在桂枝以发汗，发汗即所以利水也；此方重在苓术以利水，利水即所以发汗也。实知水能化气，气能行水之故，所以左宜右有。唐氏的论述可谓是深得此方治疗之旨。陈慎吾先生曾治一数年低热患者，主要证候就是翕翕发热、小便不利。他用本方原方治疗，只用了两三剂，就热退病愈了。可见，经方只要用的得当，效果是很好的。陈修园用本方治吏部谢芝田的验案也很著名，就不再说了。总之，从理论的分析到临床的验证，都以去桂枝为是。方中芍药可助疏泄以治心下满，苓术走里以健脾利水，姜枣健脾和中，调和营卫，共奏健脾气，利水邪之功效。 |
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