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中医对这个病的认识，在病因病机方面，从脏腑辩证来讲，认为是与肝脾肾三脏有关；从气血方面，认为是与气滞血瘀相关。在三脏中间辩证，肝藏血主疏泄，肝郁不舒，则气血瘀结；脾主运化统血，如果脾虚不统血则血不循经而外溢，亦或者是脾虚健运则水谷精微不能上输，气血化生无源，肌肤失养无华而出现的一个面部的色斑。从肾脏上来讲，肾为先天之本，主藏精，若肾阴不足，则虚火上炎，肝失肾水滋养，而肝失条达；若肾阳虚则阴寒内生，气血不得温煦而滞涩不畅，脾失温煦水谷也不得气化，而生化乏源。以上肝脾肾三脏功能失调均会导致气血瘀滞，颜面失于荣养而生斑。 我的老师陈彤云教授，对这个病病因病机方面的认识，主要是有以下几个方面：首先在脏腑辨证上，还是认为是跟肝脾肾三脏相关。其中肝脏更多见的表现的是一个情致的不遂；脾都是各种原因造成的一个劳伤脾土；责之于肾，肾精的亏损；这三脏主要是在这几方面。第二个方面，就是一个皮损的辩证。陈老根据中医五色归五脏的一个藏象的理论，脾主黄、肾主黑、肝主青、认为黄褐斑的发生是与肝脾肾三脏的关系密切，肝脾肾三脏的功能失调，就会导致气血的博逆，气血瘀滞或者气虚血亏，运行涩滞。这些病因病机陈老认为，很关键的是，一个气血淤滞、运行涩滞，不能上荣于面造成的颜面失于荣养，是发生本病的最重要的一个病因病机。在临床表现方面呢，最常见的几个特点，第一是好发于中青年的女性皮损的特点，是一个淡褐或者黄褐色，一直到暗褐色或者是棕黑色的一些斑片形态、不太规则。大多是一个对称分布的边界，可以是模糊的，也可以是十分清晰的。病程和预后主要是病程相对比较长，发展的比较缓慢。在组织病理上，表皮中，色素过度沉着，这是它主要的病理表现和临床的特征，一般没有什么自觉症状。目前临床上呢，主要分为三型，一个是面部中央型，一个是面颊型，再有一个就是下颌型。面部中央型，最常见主要是指分布于前额、颊、上唇、鼻和下颏部。颊型的皮损，主要是位于双侧颊部和鼻部，下颌型的皮损主要位于下颌。很少累及，但是也有可能累积到颈部的“V”型区。就是临床分的三型。 目前来讲，这个病的一个诊断的依据。一个是发病的年龄段，再有就是一个典型的色素沉着斑发于颜面部的，尤其是以面颊，而且鼻及上唇等处更多发黄褐色的一个褐黑色的，淡褐色的斑片，形状的不规则边界模糊或者是边界清晰，不高出皮肤，没有自觉症状，缓慢发生。春夏季日晒以后会加重，冬春季相对会较轻，这是它的一个诊断的依据。怀孕期的女性更容易发生，大多是发生在怀孕3到4个月的时候，在面部出现的一个局限性的边界清晰的带状，或者是蝴蝶状的褐色斑。同时可能出现的是一个乳晕和外生殖器部位，也有不同程度的色素加深。这种时期的这个斑发生一般随着产后会逐渐的消失，当然也有少数的患者会出现皮损不退或者是颜色仅仅变淡。再次怀孕的这个情况出现的时候，皮损还会再次加重，或者是重新发生这个病。目前来讲这个病的临床诊断，相对还是比较容易，但是也需要注意有一些疾病的鉴别。首先一个病是黑变病，黑变病多见于中年女性，面部是一个灰褐色的色素斑。同时追问病史，部分患者会有长期接触光感性的物质，或者煤焦油或者石油橡胶制品或者某些染料的历史；第二个需要鉴别的就是爱迪生氏病。这个爱迪生氏病，是一个皮肤粘膜皱襞处的一个色素沉着，还可以累积牙龈，没有明显的炎症。患者会有肾上腺皮质功能低下的其他的症状的表现，这个在临床相对来讲，从颜色的不同，以及它分布的部位的不同以及伴发的症状，包括一些辅助检查，是可以鉴别的。 以上咱们是讲了一些这个病的一些概述。主要是偏于西医方面，包括在病因病机方面还是涉及到了一些陈老的观点，以及中医的病因病机。下面主要来讲陈老对这个病辨证论治的一些心得体会和特点。根据陈老对这个病病因病机的认识，它在临床诊治黄褐斑的过程中，主要将病患分为以下5个证型。第一是肝郁气滞。其次是责之于脾，是脾失统摄、脾失健运；责之于肾的，有肾阳虚和肾阴虚。下面我就对针对这5个不同的症型。跟大家共同分享一下陈老治疗这个黄褐斑的经验。 首先是第一个症型，是肝郁气滞证，主症是一个面部的色斑，大多病史时间不长，而且他的斑色的特点是一个黄褐色或者是一个褐青色，发生的位置，是以颧、颊和前额更多见。相对来讲，它的边界比较清晰，同时伴见情绪方面的波动。比如这个病人会有烦躁易怒，或者是精神抑郁。女性患者，容易出现月经不调，经前期乳房胀痛等等肝气郁结表现，舌质暗红，舌苔薄白，或者薄黄，脉大多是弦或者弦细的。这个症型的一个辩证的要点，首先是面部色斑的颜色上是一个淡褐色或者是褐青色。这是一个特点，再有就是它的伴随症状，伴随的都是情志不遂、精神抑郁，包括烦躁易怒，月经的先后不定期，包括有乳腺的增生，或者是经前的乳房胀痛。第三就是舌、脉，舌是暗红的，或者是边尖红苔薄白或薄黄，脉弦或弦细，这是它的一个辩证的要点。陈老对这个黄褐斑的治疗在月经方面是比较关注，这个病人就是肝郁气滞，这一型在月经的这个方面是一个前后不定期的一个特点。此证型的辩证是肝郁化火，气滞血瘀。治法是以疏肝理气，活血调经。方药主要是逍遥散散或者是丹栀逍遥散的加减。常用的药味有柴胡、郁金、薄荷、茯苓、白术、当归、白芍、桃仁、红花、僵蚕、甘草等等。本身这一个症型是一个肝郁化火，气血瘀滞，所以他的方子中重在疏肝解郁，其中薄荷、郁金、柴胡是一个疏肝解郁的药。当归、白芍养血柔肝调经，茯苓实脾，僵蚕呢祛风通络，而且褪黑斑，茯苓，僵蚕同用有白祛斑的一个功效。另一方面有桃仁、红花活血化瘀，消斑也能调经。另外茯苓、白术、甘草合用可以和中健脾，诸药合用使肝气得舒，脾气健旺，则月经自调，斑色减淡。临证处方用药的加减：如果是月经有后期可以加川芎、坤草；如果有痛经可以加乌药、元胡或者是土黄；月经先期淋漓不尽的可以加白头翁、椿皮、秦皮；月经量多，色红质稠的可以加丹皮、栀子；脘腹的胀闷，可以加一些陈皮、木香、厚朴来理气，这是陈老再加减用药上的一个经验。陈老治斑是在辨证的基础上比较重视的，一个是治斑不离血，他重视活血化瘀消斑。陈老师在经典古籍方面有很多的经验，他根据《医宗金鉴》：“由忧思抑郁，血弱不华，火燥结滞而生于面上，妇女多有之。”所以这个证型的具体运用上，是根据这个话，认为肝为将军之官，应以柔和为顺为特点。所以养血活血为法，养血柔肝，配合行气解郁，使肝的疏泄条达，有利于调经活血。桃仁红花，是一个活血化瘀的要药，要再配上川芎，川芎是血中气药，善走头面，引药上行。（未完待续） （整理：北京中医医院皮肤科聚友会志愿者）
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