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桑寄生15g、女贞子15g、淫羊藿10g、黄芪30g、 黄精( 制) 15g、泽泻15g、酸枣仁( 炒) l 2g、怀牛膝15g、丹参30g、当归尾10g、水蛭6g。 补益肾气、燮理阴阳、活血通络。 肾气虚衰之眩晕，耳鸣或耳聋，健忘，腰膝酸软，不耐寒热，神疲乏力，尿后余沥等，适用于高血压病早期肾损害并见有上述证候者。 ( 一) 肾虚为本，阴阳失调 高血压病有漫长的疾病过程，十数年或数十年不等，在其发生、发展和演变过程中，经历了一个由实致虚，因虚生实，最后导致虚实夹杂的病理过程。 在病因方面，现代医学认为，长期精神紧张，缺少体力活动，有遗传家族史，体重超重，高盐饮食等与高血压的发病密切相关。中医学的整体观念认为：人体是一个有机的整体，脏腑、气血、阴阳、津液等都是互相联系、互相影响的。其一肝主疏泄，性喜条达、舒畅而恶抑郁，其气主升主动，调畅气机，疏通气血，长期忧郁恼怒，气郁化火，使肝阴暗耗，风阳升动，上扰清空，而致头痛、眩晕、血压升高，从而形成 高血压病早期的病因之“ 风⋯‘火” ，如经所云：“ 所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风上冒耳，，甚则有昏厥、跌仆之虞。” 其二是脾胃主运化，有消化、吸收及排泄功能，若肝郁犯脾，脾虚失运，则水湿内停，致清阳不升，浊阴不降，痰浊内生，形成高血压病的另一重要病因“痰⋯‘湿” 。另外，肥胖超重是高血压病独立的危险因素，对于肥胖，中医素有“ 肥人多痰” 之说，因“ 脾为生痰之源” ，“ 脾主身之肌肉” ，故认为肥胖的病位在脾，它以脾气虚为本，以痰湿偏盛为标。至于高钠饮食而致的水钠潴留，根据中医“ 诸湿肿满，皆属于脾” 之说，也可归为脾气的亏虚所致。由此可见，在高血压发病的早期阶段，其病主要涉及肝脾二脏，以风、火、痰、湿内生，实热阳亢为主要病理特点。 高血压病早期肾损害一般发生在高血压病的中期阶段。现代研究发现，持续5年以上的高血压患者大多出现不同程度的肾损害，临床上以夜尿增多为其早期表现，以后出现蛋白尿。中医认为，在这一时期人体经历了一个由实致虚，由阳气亢盛，到肾气亏虚，阴阳取得低水平暂时平衡的阶段。《素问· 生气通天篇》言：“ 凡阴阳之要，阳密乃固” 。初期高血压病常为阴虚阳亢型，但根据景岳“ 阳非有余” 的观点，阴虚阳亢并非真的阳气过多，而是真阴不足以潜纳阳气，阳气上越所致。之后盛极而衰，阳气由阴损及阳，表现为阴阳两虚的证候。在此期间，无论是高血压早期的风、火、痰、湿等病理产物，还是相对亢盛的阳热之气，均会逐渐消耗人体的真阴，导致肾阴不足，久之阳气生化无源亦出现亏虚之象，致阴阳俱虚，达到阴阳低水平的短时间平衡，或偏盛、偏衰均不明显的情况，在临床上仅表现为肾气虚弱之症。 高血压病肾损害多发生在中、老年高血压患者，在此年龄区问，生理性老化也是以肾气虚衰为标志的。《素问· 上古天真论》日：“ 女子⋯ ⋯ 六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫⋯ ⋯ 五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气衰于上，面焦，发鬓斑白；七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极⋯ ⋯ ” 说明了肾中精气随年龄增长由盛到衰的过程。肾阴虚，水不涵木，肝失濡养，肝阳上亢，或肾阳虚，肝失温养，虚风内动，脑转耳鸣，发为眩晕。临床常见老年高血压以肾虚为主要表现，常可见肾气虚衰，肾阴偏虚、肾阳不足或肾阴阳两虚的表现。故多数人认为高血压病之本在肾，病位在肝。现代临床研究结果也证明了这一结论，如衷氏等分析105年例中老年高血压病患者，以气虚及阴虚检出率最高，分别为30／105和11／105例，而血虚 及阳虚的检出率仅为2／105和7／105；从五脏虚损表现来看，以肾虚、心虚及肝虚的检出率较多，明显高于肺虚与脾虚的检出率(P 高血压病的发生，虽有情志失调，饮食不节，内伤虚损，先天禀赋的不同，但皆以肝肾阴阳失调，气血逆乱为病变之本。结合临床实践和大量文献研究，发现“ 脉络瘀阻、血行郁滞” 在高血压病的发病过程中占重要作用，贯穿于高血压病全过程，在高血压病肾损害中则表现为肾络瘀阻。丹溪《金匮钩玄· 六郁》强调：“ 气血冲和，诸疾不生，一有怫郁，百病生也” 。气与血的关系说明高血压可引发瘀血，而瘀血又可加重高血压，二者互相影响。 高血压病的发展过程，也可以说是气血相互影响的过程，在早期多以气郁、气滞为主，病位在肝，中、后期则主要表现为气虚为主，病位在肾，而其发生、发展过程中的风、火、痰、湿等各种病理产物，均是瘀血产生的原因。因气致瘀，如气滞致瘀：血液在脉中循环周流，除了与心主血脉的功能有关外，还赖气的温煦推动。气为血帅，气行则血行，气滞则血滞，故肝郁气滞，疏泄失常，则瘀血既成。气虚致瘀：多有年高脏器虚衰，气血亏虚，或思虑劳伤过度，或久病伤气而致气虚。气行则血行，气虚运血无力则血液瘀滞。即王清任说的：“ 元气既虚，必不能达血管，血管无气，必停留而瘀” 的观点。 因热致瘀，如痰热致瘀：因平素饮食不节，过食肥甘厚味，损伤脾胃，或劳倦伤脾，以致脾阳不振，脾运失职，水湿内停，聚集成痰，痰郁化热，或肾虚不能化气行水，水泛而为痰，痰阻血络，气血运行不畅而成痰浊夹瘀。肝热致瘀：高血压病患者多性情急躁，日久肝郁化热，血受热煎熬凝聚，而成为热瘀互结，血脉郁滞导致瘀血。与《医林改错》“ 血受热则煎熬成块” 的理论是一致的。 阴阳失调，也是瘀血内生的原因之一。如阳盛致瘀：高血压病阳亢证是在阴亏的基础上派生的，阴虚则津亏液少，势必不能载血循经畅行，加之阳亢燥热内灼，煎熬营血，血行涩滞，可导致血瘀。故《读医随笔》说“ 阴虚必血滞” 。阳虚致瘀：多因久病不愈，阴阳俱虚，阴损及阳，阳虚则阴寒内盛，寒凝血滞而引起瘀血。此与《医林改错》“ 血受寒则凝结为块” 的理论相吻合。 总之，原发性高血压的早期，多表现为肝阳上亢，阴虚火旺或肝火亢盛，痰湿 中阻等。待出现。肾损害时，其病程多达数年或十数年之久，一则肝肾同源，肝阴不足，日久其肾阴亦亏，致使肝肾俱虚；二则久病入络，瘀血内生，肾虚血瘀，则变证丛生。肾之封藏之本失司，精微外漏，临床出现蛋白尿，夜尿增多。瘀血阻滞水道，或瘀血化水，泛滥肌肤则发水肿。由此可见，高血压肾损害的主要病机是肾虚血瘀。据现代医学研究，高血压病、高血压肾损害均存在不同程度的微循环障碍，其全血粘度、血浆粘度、血小板聚集性增高，亦为高血压肾损害存在血瘀证提供了理论依据。随着病情的进一步发展，尤其是到了慢性肾功能不全期，亦可各种证候相见，如脾肾阳虚、脾肾气虚、湿热中阻、热毒内蕴、痰瘀互结等，这时已是高血压病的终末期，是虚实夹杂，寒热交错，阴阳失调，但肾虚血瘀贯穿整个病程始终。因此，治疗高血压肾损害应紧紧围绕着肾虚血瘀这个主要病机进行辨治。 二、补益肾气、燮理阴阳、活血通络治疗原则的确立 中医学理论认为，肾气是由元阳蒸化肾阴而产生，既包含肾阴，又包含肾阳，是肾阴肾阳两方面平衡协调的总体。正常情况下，二者相辅相成，依存互根，平衡有度，是维持机体正常生理功能的基础。这种生理状态上的相对平衡是常态的平衡，若超过这种常态平衡的阴阳俱盛，或低于常态平衡的阴阳俱虚，虽也貌似平衡，但却已破坏了正常的生理状态，即可成为太过与不及的病理反应。正如《难经集注》中所说：“ 阴阳俱盛，或俱虚，或更盛，或更虚，皆为病也” 。 由于肾阴肾阳二者均宜充实、固秘，而不宜耗泻，故前人有⋯ 肾主虚，无实也” 之说。因此，所谓高血压早期肾损害的肾气虚衰，实质就是肾阴肾阳两方面同等量的亏损，即阴阳双方低水平的相对平衡。这种平衡是消极的，病态的，是极不稳定的，它不仅使肾脏本身的正常生理功能遭到破坏，而且会进一步影响机体整体的阴阳气血，在疾病的发展过程中起到重要作用。从局部来看，“ 肾者主蛰，封藏之本，精之处也” ，“ 肾生骨髓” ，精髓与脑又有密切的联系，“ 精藏于肾，肾通于脑” ，“ 脑为髓之海” ，故阴阳亏损，肾气虚衰，肾脏不能“ 纳五脏精气而藏之” ，必然就导致髓海不足，脑失所养，出现头晕目眩，健忘，疲惫，腰膝酸软等症。即《灵枢· 海论》篇所谓：“ 髓海不足，则脑转耳鸣” 。从全身来看，肾为先天之本，内寓真阴真阳，“ 五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发” 。故肾气的作用对其他脏腑气机有着举足轻重的影响。肾气虚衰常常可导致心、肝、脾等脏器的病变，成为高血压肾病发展变化的原因。 必须指出的是，在本病发展变化的过程中，受治疗措施和个体体质的影响，肾气虚衰 可以向偏于阴虚或偏于阳虚的趋势转化，并出现偏热或偏寒的症状，但这种转化均是在肾阴肾阳低水平平衡基础上的变化，故不同于单纯的阴虚或阳虚。因此肾气虚衰以及所表现的肾阴肾阳双方低水平的相对平衡，是高血压病肾损害的病理机制中基本的环节和特点，病情的发生、发展与转化，均是以肾阴肾阳双方的亏损为其病理基础。故补益肾气法是治疗高血压早期肾损害的基本大法。 结合肾气虚衰的病理特点，补益肾气必须以促进阴阳双方的共同提高，使其恢复到生理状态的平衡为前提。根据阴阳互根的理论，“ 无阴则阳无以化，无阳则阴无以生” ，故恢复阴阳的正常平衡必须阴中求阳，阳中求阴，由此“ 阳得阴助而生化无穷，阴得阳生而源泉不竭” 。对于肾气虚偏重于阴虚或阳虚的患者，亦须本着“ 治水治火，皆从肾气” 的原则，充分注意肾阴肾阳双方亏损的病理特点，重点促使阴阳双方的共同提高，以防止造成阴阳的偏颇。另一方面，先天后天相互为用，肾气有赖于后天之气的充养，故治疗上还须注重后天之气的补充，由此则更有利于阴阳平衡的恢复和建立。由于高血压出现靶器官损害多发生在高血压的中后期，根据叶天士的“ 久病入络”和“ 久病必瘀” 的理论，这时在肾气虚损的基础上，还伴有肾络瘀阻为标。故治疗上应虚补实泻，畅通络道，调整气血，平衡阴阳，应遵循“ 久病但以缓攻，不致重损”的原则，补应通补，不滞气机，缓攻祛邪，不伤正气。 |
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