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早在1939年，Churchill和Belsey首次将肺段切除（左上肺舌段）应用于结核性舌段不张的治疗。随后，Churchill、Jensik和Read等报道肺段切除术治疗早期肺癌并认为肺段切除与肺叶切除在治疗早期肺癌方面的肿瘤学效果相随。但是长期以来肺段切除主要作为心肺功能不全患者的一种姑息性治疗手段。1995年肺癌研究小组（Lung Cancer Study Group，LCSG）的一项临床随机对照研究（RCT）结果对此后20年肺段切除治疗早期肺癌产生了深远的影响，该研究表明肺叶切除较亚肺叶切除治疗早期肺癌患者其肿瘤复发率明显下降，从而将肺叶切除术定为治疗早期NSCLC的金标准。然而，该研究同时将接受肺段和楔形切除术的患者与肺叶切除术的患者进行比较、纳入患者的肿瘤直径最大为3cm不能准确评判肺叶和肺段切除术的肿瘤学疗效。 亚肺叶切除手术包括两种截然不同的术式：非解剖性切除（楔形切除）和解剖性切除（肺段切除）。二者不同在于肺段切除术要求遵循肺叶切除术的肿瘤学原则，如解剖性分离肺段静脉、动脉、支气管以及较好的清除肺实质组织。相比肺楔形切除，肺段切除可以获得足够的肿瘤切缘，保持残余肺的形态，肺段间淋巴结的清扫可降低恶性肿瘤的局部复发和转移，这也使临床胸外科医生和肿瘤患者更容易接受。 在某些情况下，具有高风险的人群，如高龄、呼吸功能储备较差、有肺部切除手术史的早期肺癌患者，为了应对潜在手术风险及可能的生活质量和呼吸功能的长期损害，外科医生开始妥协性的应用亚肺叶切除术来治疗肺癌。 近年来，随着CT肺癌筛查的普及越来越多的早期肺癌被发现，临床医生开始思考传统的肺叶切除治疗早期肺癌是否太过奢侈。多项回顾性研究结果显示肺段切除治疗效果与肺叶切除相当，患者术后的总生存时间和无复发生存率均无明显差异，同时肺段切除可以更好地保留患者的术后肺功能。部分经过选择的早期肺癌患者，通过微创的VATS肺段切除来实现保留更多的肺实质，从而更好地保护患者的术后肺功能这一潜在优势显而易见，且引人注目。 随着电视辅助胸腔镜手术（video assisted thoracic surgery，VATS）的开展和应用，全世界胸外科医生的不断推广和普及，胸腔镜手术技术有了巨大的提高，美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南对VATS治疗早期肺癌从一开始的谨慎到最后予以强烈推荐。“精准医学”时代的到来和“极致微创”领域的开辟，使我们对传统的肺癌标准术式—“肺叶切除术”治疗早期肺癌有了越来越多的思考：部分早期肺癌切除的范围能否更加“微创”？ 著名哲学家黑格尔曾说，“存在即合理”。已有大量文献报道应用VATS肺段切除术治疗早期肺癌，这些研究不仅证实了VATS治疗早期肺癌的安全性和可行性，且其应用似乎愈发广泛。因此，近年来胸外科临床医生展开了肺段切除或是肺叶切除治疗早期肺癌的激烈争论。 本章节我们主要结合现有的临床数据和临床实践经验对肺段切除的手术适应症和禁忌症作简要的概述和推荐。 肺段切除术的适应症 1. NCCN指南推荐 由于我国的老龄化趋势日渐明显和CT肺癌筛查的普及，早期和高龄肺癌患者数量逐渐增多。高龄患者往往合并一种或多种全身疾病，最常见的是肺部疾病，如慢性支气管炎、肺气肿甚至肺源性心脏病。对于此类患者NCCN指南（非小细胞肺癌）指出，亚肺叶切除术，即肺段切除术或肺楔形切除术，在不增加手术风险且技术允许的前提下可用于以下情况：（1）肺功能差或因其他严重合并症，而不能耐受肺叶切除术；（2）CT提示为肺内周围型非侵袭性病变（指位于肺实质外侧1/3），且病变直径≤2cm，并具有以下任一特征：病理证实为单纯的原位腺癌（AIS）；CT 随防1 年以上高度怀疑为恶性肿瘤，磨玻璃样成分≥50%；影像学检查证实肿瘤倍增时间≥400d； 同时该指南强调术中需要保证切除肺组织切缘距离病变边缘≥2cm，或切缘距离≥肿瘤直径，快速病理检查结果显示为切缘阴性。在不增加手术风险和技术条件允许的前提下应对肺门和纵隔淋巴结进行淋巴结适当进行采样。在不违反肿瘤治疗标准和胸部手术原则下，对于无解剖学和手术禁忌证的早期肺癌患者，当优先考虑VATS和微创手术。 2. 作者推荐 结合目前已有的文献报道，及其临床应用经验，我们将肺段切除的适应症根据疾病（良性、恶性）进行分类，同时对于恶性肿瘤我们根据文献报道将其归为妥协性、意向性和特异性。 肺部良性病变 良性病变范围较大、解剖位置深无法进行楔形切除的患者或者病变局限于某个肺段的良性肿块（图1），如支气管扩张、结核球、炎性假瘤、肺囊肿、硬化性血管瘤、先天性囊性腺瘤样畸形等。 肺部恶性病变 妥协性切除：（1）心肺功能差、无法耐受肺叶切除术；（2）患者年龄≥75岁，存在多种合并症；（3）有实性恶性肿瘤病史，且术中冰冻切片不能证实其结节是原发性肺癌还是转移性；（4）有肺部手术病史；（5）肺内多发病灶需同时切除或将来可能需要再次手术。 意向性切除：周围型早期NSCLC患者，肿瘤直径≤2cm；肿瘤恶性程度低（AIS和MIA）或GGO成分≥50%（图2）；血清肿瘤学标志物正常，如癌胚抗原（CEA）等正常。 特异性切除：可疑转移性或术前难以明确结节性质的肺部结节，位置深、紧邻段血管、段支气管不能行肺楔形切除术，为避免肺叶切除可以考虑行肺段切除。 肺段切除术的禁忌症 （1）肿瘤恶性程度高，如肺浸润性腺癌； （2）术前怀疑有淋巴结转移的患者； （4）术中冰冻病理结果无法明确是否为浸润性癌； （3）病灶靠近肺门的肿瘤，无法保证足够的切缘，需优先选择肺叶切除术。 总之，准确把握肺段切除的适应症和禁忌症，可以在最大限度地保留健康肺组织，减少肺功能的损失，同时也保证手术的安全性和有效性。然而，肺段切除手术操作复杂，技术要求高，胸外科医师在开展前需经过严格的专科培训，严格掌握手术适应症和禁忌症，重视规范化手术操作。 参考文献：（略） 注：感谢来自浙江省台州医院的Rock供稿！ |
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