患者罗某某，男，55岁，“颅内动脉瘤栓塞术后6年，头痛2周”入院。患者于2011年8月16日突发头痛、意识障碍，颅内动脉瘤破裂出血予行支架辅助弹簧圈介入栓塞动脉瘤手术，术后患者恢复可。近2周来患者反复出现双额颞部疼痛，间歇性胀痛，需口服止痛药缓解。入院后予以行全脑血管造影检查提示：左侧颈内动脉床突旁动脉瘤，大小约2.7×3.0mm；左侧大脑中动脉瘤颈残留，局部为宽颈，瘤顶弹簧圈填塞。如下图：病例特点：由于患者将以前的影像资料全部丢失，无法对比本次入院后的头颅CTA及DSA检查所见颈内动脉眼段动脉瘤及大脑中动脉瘤的情况，难以明确目前动脉瘤是介入栓塞不全还是复发。但患者持续头痛，不愿继续观察，患者及家属坚持处理动脉瘤。治疗难点：1. 首选介入栓塞治疗动脉瘤。术中拟应用穿网孔技术栓塞左侧颈内动脉眼段动脉瘤，但反复操作后，微导管均无法穿过支架网孔进入动脉瘤腔内，遂予放弃。再尝试栓塞左侧大脑中动脉分叉部复发动脉瘤。微导管到位后用弹簧圈进行填塞，但由于瘤颈宽，弹簧圈难以稳定，均逸向左侧大脑中动脉下干分支，反复调试无果并与患者家属沟通后，遂放弃介入治疗。2. 介入失败后转开颅手术夹闭。大脑中动脉瘤没有难度，但眼段动脉瘤位置深，又有前床突遮挡，显露困难；眼段动脉瘤在颈内动脉腹侧，难以直视下手术；CTA显示眼动脉段颈内动脉多出钙化斑块、突起，有可能夹闭时动脉瘤夹不能完全合拢；万一动脉瘤术中破裂出血，由于6年前介入手术时颈内动脉眼动脉段置入了支架，因此无法在颈内动脉颅内段临时阻断。
术前准备不同规格型号动脉瘤夹（包括各种跨血管T形夹、迷你夹）术前同侧颈部小切口暴露颈内动脉，用于术中动脉瘤破裂临时阻断
术中先经过视交叉池释放脑脊液，再解剖颈动脉池继续释放脑脊液使脑组织松弛，然后顺行解剖外侧裂。这样一开始就使手术过程顺利进行，而且没有过度牵拉。支架透过颈内动脉在血管外壁清晰可见；尤其大脑中动脉瘤内弹簧圈突破瘤体几乎穿破出瘤体清晰可见，瘤颈处动脉粥样硬化明显，还有暗红色血性液体从瘤体缓慢渗出，考虑可能是该液体刺激患者头痛。夹闭大脑中动脉瘤颈后穿刺瘤颈远端无出血，亦再无暗红色血性液体从瘤体渗出。试图去除弹簧圈，但由于其与瘤颈粘连或深入瘤颈壁层不能拉出，为避免强行取出导致撕破血管故在原位不予处理。小心磨除视神经管上壁﹑视柱及前床突，剪开视神经镰状韧带及颈内动脉上环（浅环），眼动脉可见，游离颈内动脉眼动脉段﹑视神经，可以很大程度左右牵拉，争取手术空间。由于之前颈内动脉置入的支架作用，使颈内动脉床突段变得较直而非“C”形弯曲，使夹闭变得容易。术前拟用跨血管T形夹夹闭，但发现所准备T形夹叶片太短，故而选择普通动脉瘤夹从外出深入紧贴颈内动脉腹侧缓慢释放夹闭，发现瘤颈残留，再补一枚迷你动脉瘤夹完全夹闭。后记：深圳市光明新区医疗集团人民医院神经外科一次开颅成功手术夹闭介入后复发的颈内动脉眼段动脉瘤及大脑中动脉瘤，再次证明集团人民医院在神经外科﹑影像﹑麻醉﹑护理等方面的技术水平上升到一个新的高度。凸显了多学科团队合作在复杂脑血管疾病治疗中的重要作用。
致谢：感谢神经外科医师团队及护理团队的努力和支持，感谢手术室护理团队及麻醉医师团队的配合，感谢深圳市第二人民医院伍建明教授、四川大学华西医院孙鸿教授的术前指点！ |
