孤立性腹腔干动脉夹层的影像表现及介入治疗(附6例报告)

孤立性腹腔干动脉夹层的影像表现及介入治疗(附6例报告)

陈 鹤1 李 焜1 朱 勇1 董祥军2 周国锋2*

(1 湖北中医药大学附属襄阳市中医医院放射科，襄阳市 441000；2 华中科技大学同济医学院附属协和医院介入科，武汉市 440022)

【摘要】目的 探讨孤立性腹腔干动脉夹层(IDCA)的影像表现及介入治疗的应用价值。方法 回顾性分析确诊为孤立性腹腔干动脉夹层6例患者的临床资料，总结其临床表现、影像表现及介入治疗的方法及疗效。结果 6例患者行腹腔干动脉CTA检查均显示主干管腔呈双腔样改变，腔内均可见内膜片，内膜片见大小不等的破口。其中可见腹腔干周围脂肪层模糊3例；夹层累及脾动脉1例，伴脾动脉假性动脉瘤及腹膜后血肿形成；夹层伴肠系膜上动脉分支动脉瘤及胰头下方血肿形成1例。6例患者均未见主动脉夹层及腹腔脏器缺血、坏死征象。行介入治疗5例，其中患者行血管内支架置入术3例，患者行血管内栓塞治疗2例，介入治疗技术成功率100.0%，另外1例患者行内科保守治疗。治疗后腹痛消失5例，腹痛明显缓解1例，未见腹腔脏器缺血、坏死的表现，亦无明显腹膜炎体征。随访3～10个月复查CTA，支架置入的3例患者腹腔干管腔通畅，假腔血栓化；弹簧圈栓塞的2例患者腹腔干未见明显显示，远端血管通畅；保守治疗的1例患者见腹腔干夹层无明显变化及进展。结论 对于孤立性腹腔干夹层患者，CTA可明确诊断，是首选的检查方法，介入腔内治疗是一种安全、可行及有效的方法。

【关键词】腹腔干动脉；夹层；孤立性；影像诊断；介入治疗

孤立性腹腔干动脉夹层(isolated dissection of the celiac artery，IDCA)是指不合并主动脉夹层而单独出现的腹腔干及其分支的夹层动脉瘤，属于内脏动脉(腹腔干、肠系膜上、下动脉及其分支)夹层的一种。内脏动脉夹层临床少，IDCA更为罕见，腹腔干及肠系膜上动脉夹层可相伴出现[1，2]。该病由Watson等[3]1956年首次报道。由于其临床症状和生化检查一般无特异性，早期诊断困难。随着影像学技术的发展，有关该病的报道逐渐增多，但是目前临床上对于IDCA的治疗方法的选择，还存在争议，主要治疗方式有内科保守治疗、外科治疗、介入治疗。2008年5月至2014年12月我院采用腔内介入及保守治疗的孤立性腹腔干夹层患者共6例，对其影像学表现、介入治疗方法及疗效进行总结及分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组6例患者中，男5例，女1例，年龄45～60岁，平均52.1岁。突发性持续上腹疼痛1～3 h不等3例，慢性间断腹痛并急性加重2例，无症状体征1例；伴有左肩部放射痛2例，伴胸痛2例，恶心、呕吐2例。体检：3例腹部平、软，无明显腹部体征，3例患者有上腹部压痛及肌紧张，无反跳痛。患者均有高血压病史，同时伴有冠心病病史2例，伴有糖尿病病史2例。

1.2 诊断 本组6例中，3例患者结合病史及临床表现和体征，怀疑腹部血管病变，行CTA检查发现IDCA形成；另2例患者急性腹痛入院，早期怀疑急性肠炎，经治疗症状有所加重，后考虑腹部血管病变，急诊行CTA检查，提示腹腔干动脉夹层形成；1例患者无症状体征，体检腹部CT平扫提示腹腔干动脉增粗，后行腹腔干动脉CTA确诊。

1.3 CTA检查 使用Siemens definition AS 128 CT扫描。患者先行常规平扫，随后行增强扫描，经前臂静脉或肘静脉留置套管针进行团注碘比剂(碘海醇，300 mgI/mL)，流率4.0～5.0 mL/s，总量50～70 mL。CTA扫描参数：管电压120 KV， 管电流250 mAs，准直128×0.6 mm，图像层厚为0.75 mm，然后增强扫描。扫描后在后处理工作站行MPR、CPR、VR、MIP等图像后处理。

1.4 介入治疗 5例患者经CTA检查确诊孤立性腹腔干夹层形成，其中急诊行介入治疗2例，平诊行介入治疗3例。所用血管造影机为(Siemens Angiostar-plus和Siemens Medical Solutions，Munich，Germany)及高压注射器(Aginomed 6000 USA)，造影剂为非离子型碘海醇，浓度为60.0%。术前常规准备，消毒铺巾，局麻下采用Seldinger技术穿刺右股动脉，引入猪尾导管行腹主动脉常规数字减影血管造影检查(DSA)，并与患者CTA检查结果对比，了解病变的形态、部位及范围。明确破口位置，夹层范围及周围分支情况，再引入5F Yashiro导管，Cobra导管或者8F Guiding导管于腹腔干造影，必要时使用3F微导管进行超选择插管及行局部放大造影或旋转一定角度造影，推注肝素钠3 000～5 000 IU，交换引入长导丝后，置入支架(均为裸支架)于腹腔干动脉，3例患者分别置入7×40 mm、7×21 mm及7×21 mm支架治疗，复查造影见支架位置佳，覆壁良好，腹腔干动脉远端血流通畅；1例患者夹层累及脾动脉并脾动脉假性动脉瘤形成置管于假性动脉瘤远端及近端共置入弹簧圈12枚(5 cm×8 mm、5 cm×10 mm、5 cm×12 mm各4枚)行栓塞治疗；1例患者伴肠系膜上动脉分支动脉瘤(由肠系膜上动脉及胃十二指肠动脉供血)于腹腔干夹层动脉瘤及肠系膜上动脉分支处分别置入8枚弹簧圈(5 cm×8 mm 2枚，5 cm×10 mm 2枚，5 cm×5 mm 4枚)及4枚微弹簧圈(2 mm×2 cm)行栓塞治疗。待复查造影满意后拔管，伤口加压包扎，术后右下肢制动8～12 h。

3例患者行腔内支架置入后常规行低分子肝素治疗3 d(4 100 U，1次/d)，之后改成口服阿司匹林及波立维维持3～6个月，患者均行护胃、抗感染、静脉补液维持水和电解质平衡及营养支持等治疗，合并高血压患者规律口服降压药控制血压，密切观察患者腹部症状和生命体征。

1.5 保守治疗 1例患者无症状体征，体检腹部CT平扫提示腹腔干动脉增粗，后行腹腔干动脉CTA确诊夹层形成，遂行内科保守治疗：①控制血压；②口服抗血小板药阿司匹林治疗，密切观察腹部症状及体征。

2 结 果

2.1 CTA表现 本组6例行腹主动脉CTA均显示腹腔干动脉主干管腔呈双腔样改变，直径大小1.0～1.5 cm，腔内均可见内膜片，内膜片见大小不等的破口，假腔长度1.6～8.0 cm。其中3例可见腹腔干周围脂肪层模糊；1例夹层累及脾动脉，伴脾动脉假性动脉瘤及腹膜后血肿形成；1例夹层伴肠系膜上动脉分支动脉瘤(由肠系膜上动脉及胃十二指肠动脉供血)及胰头下方血肿形成。6例患者均未见主动脉夹层及腹腔脏器缺血、坏死征象。见表1。

表1 6例患者的CTA表现

患者腹腔干直径(cm)假腔长度(cm)夹层范围合并征象11．12．5腹腔干主干动脉周围脂肪浸润21．45．4腹腔干主干、脾动脉及肝总动脉肠系膜上动脉动脉瘤、血肿、动脉周围脂肪浸润31．58腹腔干主干、脾动脉脾动脉假性动脉瘤、血肿、动脉周围脂肪浸润41．01．7腹腔干主干无51．21．6腹腔干主干无61．31．8腹腔干主干

2.2 DSA表现及介入治疗 经CTA确诊腹腔干夹层6例患者的情况见表2。其中3例患者行血管内支架置入术，造影可见腹腔干起始部呈类球形瘤样扩张，形态欠光整，近端可见破口形成，造影剂排空延迟，测量夹层长度2.0～8.0 cm，范围与CTA大致相符，支架置入成功率100.0%，术后3例置入支架患者腹痛症状基本消失；另2例患者行弹簧圈栓塞术，造影可见其中1例夹层累及脾动脉并脾动脉假性动脉瘤形成，另1例合并肠系膜上动脉分支动脉瘤(由肠系膜上动脉及胃十二指肠动脉供血)，术后1例合并脾动脉假性动脉瘤患者腹痛症状基本消失，1例合并肠系膜上动脉分支动脉瘤患者腹痛较前明显缓解。

表2 患者的治疗方法与疗效

患者性别年龄(岁)症状危险因素治疗方法治疗后症状改变随访时间(月)1男60腹痛、胸痛高血压、吸烟裸支架7mm×40mm腹痛缓解52男49突发上腹痛恶心、呕吐高血压、糖尿病弹簧圈栓塞腹痛缓解63男45突发上腹痛高血压、酗酒弹簧圈栓塞腹痛缓解94女46慢性腹痛、腹胀胸痛高血压、冠心病裸支架7mm×21mm腹痛缓解65男60慢性腹痛恶心、呕吐高血压、糖尿病球囊扩张支架7mm×21mm腹痛缓解106男55无症状高血压、冠心病保守治疗无3

2.3 随访情况 随访3～10个月，其中支架置入的3例患者复查CTA可见腹腔干动脉管腔通畅，未见支架移位，假腔血栓化。弹簧圈栓塞的2例患者复查CTA可见高密度弹簧圈影，未见明显弹簧圈移位，腹腔干未见明显显示，远端血管通畅。保守治疗的1例患者复查CTA见腹腔干夹层无明显变化及进展。随访期间所有患者未见夹层复发或破裂，无肝脾及胃肠道缺血坏死严重等并发症发生。

3 讨 论

3.1 孤立性腹腔干夹层的病因 孤立性腹腔干夹层是指不合并主动脉夹层而单独出现的腹腔干夹层，其在临床上相对罕见，近年来随着多排CT的应用及发展，报道较前增多[4]。孤立性腹腔干夹层的发病机制目前仍不清楚[5]，可能的危险因素包括高血压、吸烟、动脉粥样硬化、腹部手术或创伤史、肌纤维发育不良、结缔组织病、妊娠、血管炎、肿瘤、血管炎、囊性中膜坏死等[4，6]，但是也有部分患者找不到明确病因[7，8]。男性发病率为女性5倍，且发病平均年龄约为55岁[6]。本研究，患者平均年龄为52岁，其中4例患者有高血压病史，2例有冠心病史，1例患者无任何疾病史，所有患者均无腹部创伤或者手术史及其他疾病史。这与文献报道的大致吻合。

3.2 临床表现 孤立性腹腔干夹层的临床表现无特异性，症状的轻重与夹层累及部位及有无继发夹层破裂，腹腔脏器缺血坏死有关。轻者可无任何临床表现，仅仅只是无意中发现[9]，其最典型的临床表现为突发的上腹部或者是季肋部疼痛伴上腹部压痛[4，6]，可伴恶心，呕吐，头晕等，疼痛可向背部或者是肩部放射，部分患者可表现为慢性餐后痛、胸痛、食欲减退、体重减轻、梗阻性黄疸、肠绞痛等[10]。若夹层累及胰腺的血供，可导致胰腺炎的发作[7]，若夹层动脉瘤破裂可出现出血性休克等症状。本研究中3例患者为突发的上腹疼痛，2例患者表现为慢性腹痛急性加重，部分患者伴呕心及放射痛，与文献报道大致类似。

3.3 CTA诊断孤立性腹腔干动脉夹层的价值 CTA具有方便快捷、创伤小、图像清晰可靠可准确定位定性、图像后处理功能强大等优点。CTA检查是诊断及随访复查孤立性腹腔干夹层的最佳选择[1，2]。CTA除了可以直接观察到夹层的部位、大小、累及范围等情况外，还可以了解是否有假性动脉瘤形成、夹层是否继发血栓、有无脾梗死及肠壁肠腔改变、有无内出血及血肿形成等，为治疗方案的选择提供可靠的信息。SIDCA的CTA表现，归纳文献资料有以下征象：(1)直接征象：①腹腔干血管腔扩大，血管瘤形成。常呈梭形或囊状，直径约可达5～10 mm。②真假腔及破口的显示，真腔管径可正常或狭窄，周围假腔内血栓形成表现为周围软组织密度影，包绕假腔，多平面重建(MPR、CPR)图像可观察夹层的破口情况。③分支受累情况可见内膜片不连续，延续至肝总、胃左、脾动脉等分支。(2)间接征象：①腹腔干周围脂肪层的浸润是动脉夹层的继发改变。②严重并发症：动脉瘤的破裂假性动脉瘤、腹膜后血肿的形成；远端器官的缺血栓塞，可以出现肝脏、脾脏缺血梗死，小肠缺血报道少见。③胰腺周围渗出、蜂窝织炎提示有可能为腹腔干夹层的继发改变。CTA诊断孤立性腹腔干夹层的直接征象为腹腔干内见低密度内膜片影使其呈双腔样改变伴管腔大小的改变，图像经过MPR、CPR、VR、MIP等后处理后可从多角度观察夹层的全貌及与周边血管的关系。6例患者均由CTA确诊，并发现1例患者伴脾动脉假性动脉瘤及血肿，1例患者伴肠系膜上动脉动脉瘤及血肿，这为介入手术方式的选择提供了十分重要的信息。

3.4 孤立性腹腔干夹层的介入治疗价值 孤立性腹腔干夹层的治疗主要方法有保守治疗、介入治疗及外科手术治疗。保守治疗包括抗血小板、抗凝及积极控制血压等[11]，同时定期影像学复查了解夹层的进展情况。抗凝及抗血小板可预防血栓形成，控制血压可防止夹层进展。保守治疗主要适用于无夹层破裂及器官缺血风险的无症状患者[2，7]。若患者症状呈持续性，或者影像学检查发现夹层动脉瘤大于2 cm[2，12]，有破裂风险及保守治疗过程中出现夹层进展，症状反复的患者可行介入治疗。若患者出现夹层动脉瘤破裂或者肠道缺血坏死等严重并发症时应行外科手术治疗。目前，介入治疗已逐渐成为治疗孤立性腹腔干夹层的主要方法，相对于外科手术而言，介入具有微创、缩短病人住院时间、减少术后抗凝药的使用等优点。治疗的目的在于消除瘤腔或者破口，防止夹层破裂。介入治疗该疾病的主要方式有动脉内支架植入及弹簧圈栓塞[13，14]，若无出血及动脉瘤形成，可选择支架植入以恢复管腔的通畅，这样可以避免病人术后因栓塞所导致的栓塞后综合征，更快改善病人的腹痛症状。若患者出现假性动脉瘤或夹层破裂形成血肿，可选择弹簧圈栓塞腹腔干动脉或部分分支，介入栓塞可以用于治疗腹腔干夹层的理论基础是腹腔干栓塞后，肠系膜上动脉可通过两者间的潜在交通支为腹腔干分支提供十分丰富的血流代偿[1]，这也使得病人支架植入术后即使支架内出现再狭窄，患者一般也不会有明显不适感。

3.5 操作要点 介入治疗该疾病需注意：①术前评估很重要，结合患者影像学资料，应详细了解夹层的大小、累及范围及有无合并血肿及动脉瘤形成等，这些直接影响介入治疗过程中手术方式的选择；②造影要充分，操作过程中动作要轻柔，尤其是通过夹层狭窄段时；③若无合并出血或者动脉瘤，首选支架植入治疗，支架或者栓塞材料释放前定位要精确；④术后要密切关注患者体征变化、腹痛情况等，一旦出现异常，及早处理。本研究中，3位患者行支架植入治疗，1例合并肠系膜上动脉动脉瘤及血肿及1例合并脾动脉假性动脉瘤及血肿的患者行弹簧圈栓塞治疗。所有病人术后腹痛症状较术前均明显改善，随访期间内未发生夹层破裂，腹腔脏器缺血坏死等严重并发症。

综上所述，IDCA是一种罕见的疾病，CTA检查是诊断孤立性腹腔干夹层的最佳选择。介入腔内治疗具有较高的安全性及成功率。患者有着良好的预后，无严重的并发症。目前还没有公认适合IDCA的治疗策略。根据笔者体会，血管内介入治疗相对于开放手术是一种可行、有效、微创的治疗方法。

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作者简介：陈鹤(1978～)，男，硕士，主治医师，研究方向：影像诊断及介入治疗。

【中图分类号】R 654.3

【文献标识码】B

【文章编号】1673-6575(2016)03-0423-04

DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.03.39

(收稿日期：2016-02-20

修回日期：2016-04-19)

*通讯作者