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来源｜医学界急诊与重症频道 每天可能就半个小时，能见到亲人；或，根本见不到。 身上插着各种管子，嘴巴、鼻子、肚皮、嘘嘘的部位…… 各种监护仪器7×24小时的滴滴滴，时不时刺耳嗷叫。 -——你印象中的ICU（重症医学科），是这样的吧？ 有人说，ICU是生命最后时刻，人与老天爷讨价还价的地方。“但就心理感受而言，这儿真是能不去尽量别去啊！” 但！是！手脚束缚、静躺不动、只能和天花板聊天的ICU，正在成为历史！ 不信？看看网红大V、四川华西医院心血管外科赁可教授@赁可Edward的这条微博： 重点看：那个插着气管、昂首站立的孩子！ 真·文科生学历的燕小六，请教我界急重症频道大编，想搞明白：这有多niubility？ 大编解释，这条博文至少透露3层信息： 1.养病日程很丰富：在华西重症医学科小儿ICU（以下简称华西小儿ICU），治疗不再是一味躺躺躺，患儿能干自己喜欢的事。 2.临床护理很细致：插着气管，都能下地玩耍，可见护理团队经验丰富，离人不离眼。 3.镇痛镇静很牛叉：孩子只有不疼不难受，才会不闹不折腾，安静看书看动画--甚至，静下心来，发挥想象，给同病房小盆友做爱心手工↓。 截至本文发布时，该博收到留言 点赞，500余次。大家队列整齐地评论：厉害。 一 国外小儿ICU 患儿戴着ECMO吃冰激凌 据悉，2017年6月以来，华西小儿ICU已经实现六七例“非禁锢”式管理。 其中，没有一例意外脱管。所有孩子都已康复出院。 华西医院小儿ICU护士长唐梦琳介绍，这些尝试源于医院和加拿大多伦多儿童医院的紧密合作、交流学习。 “在国外，父母经过学习，能长时间在小儿ICU里陪伴；只要条件允许，患儿能戴着呼吸机下地溜达；戴着ECMO（体外膜肺氧合装置），也能吃冰激凌……”唐梦琳说。 （对比国内，患儿绑手绑脚、绑在床上，想想就心酸。） 华西小儿ICU发现： 1.减少身体约束或选择合适的替代方法，能消除孩子进入ICU的恐惧、害怕、不安； 2.在舒适、快乐的状态下接受重症监护和管理，能极大地促进孩子康复； 3.鼓励患儿尽早下地活动，能减少肺炎、肺部感染等活动并发症； 4.适度提供娱乐项目，能增强孩子的自信，调节心情； 5.父母的陪护感受，会随孩子的好心情、好状态，而愉悦起来； 于是，“让重症患儿动起来”，成为华西小儿ICU医、护、技共同的梦想。 图片说明：解放双手的患儿可以拿笔写字，和医护“交流”。 二 舒服躺着患儿还会拔管？ 唐梦琳回忆，这个“追梦”的过程，持续近10年。 其间，华西小儿ICU首先，且坚持不懈进行的，是理念革新。 “以前，包括医生、护士、呼吸治疗师在内，都认为意外拔管是严重的不良事件。我们持续灌输最新理念，引导大家思考：孩子为什么会拔管？有没有一些方式，能让孩子舒服些，又不误拔？”唐梦琳说。 办法还真有！ 华西小儿ICU观察发现，不同年龄段患儿，需要不同的“舒适卧姿”。躺舒服了，不用束缚手脚，也能有效控制意外拔管。 比如，针对新生儿，医院用“裹襁褓”（见下图），代替四肢约束。 据说，这是仿照新生儿在妈妈子宫内，蜷缩手脚的样子。这会让其有安全，减少手脚的无意识乱动。 针对两三个月以上的患儿，华西小儿ICU发明“鸟巢”。 乍一看，这货不就是根长布条嘛（反正，燕小六第一眼是没看出来和鸟和巢，有啥关系）↓ 用在小宝宝身下，是这样的↓
“研究发现，带呼吸机的患儿呈半侧卧位，有利于预防呼吸相关性肺炎。鸟巢能抬高和固定孩子的上身。”唐梦琳介绍，这也是迷你版小床。蜷缩在里面，孩子的舒适度会增加，安全感也相应上升。 没了束缚，护士们也能更方便地抱起孩子，称体重、拍拍背、按摩身体；或是每两个小时翻次身。 为便于消毒，科室测试过多种“内里”，最后选中羽绒服面料，内有柔软的填充物（见下图）。 每次用完，护理人员就会取出内里，用75%的酒精擦拭。然后，裹上洗得又软又香的床单。最后，将床单两头固定在病床或保暖箱上。
三 让每个大孩子都能下地走一走 对年龄稍大、能和医护交流的孩子，华西小儿ICU逐步推进“非禁锢”式管理。核心理念就两条：1.能浅镇静就浅镇静；2.鼓励其带着无创、下床活动。“如果孩子病情稳定，会在护理人员或呼吸治疗师的看护下，上、下午各活动一次。”唐梦琳说。 要实现“具有突破意义的下地一步”，华西小儿ICU做了大量准备。 第一，充分评估。 医、护、呼吸治疗师紧密协作，组成团队，常规评估一系列指标。“包括病情、镇痛镇静评分、术后清醒程度、记忆力恢复程度、肌力等。我们会根据临床实践指南，对孩子实施镇痛基础上浅镇静。为了实现非禁锢，那对浅镇静的评估频率，会要从常规的每天4次，增加到每天8次。”华西小儿ICU医疗小组组长邓丽静介绍。
图片说明：唐梦琳护理小北鼻。 第二，心理干预。 护理团队重点培训一批已生育、擅长沟通、爱笑的护士，和患儿“谈心”。从“为什么住进ICU”、“为啥用呼吸机”，到“身上有哪些管子”、“每一根管子有何用”，再到“为什么管子要固定在***”、“戴着管子，能做点什么”、“怎么用手势表达有痰、不舒服等”……交流的过程，既是一步步引导其在适宜范围内活动，也是评估之一。 护士判断孩子能听懂、能配合时，会去掉约束，观察几分钟。若孩子不乱动、乱拔管子，会进一步询问：要不要看书/iPad…… 孩子第一次“解放手脚”时，呼吸治疗师、管床护士都会守在一边，密切观察，重点关注肌力、镇静镇痛及孩子的配合度。尤其是呼吸治疗师，紧盯呼吸功能各项指标，给孩子的“呼吸保驾护航”。此后，结合TA的成功表现，慢慢增加活动时间。 华西小儿ICU还趁机教孩子“读”时间。比如，8:30开始看iPad，只能看20分钟。呼吸治疗师或护士会教孩子辨认8:50。到点，孩子会用手示意，拿走、不看了。然后，闭上眼睛，配合呼吸机出气、休息。 据说，这些iPad是华西小儿ICU医生筹资，面向全院员工收购的二手货。每一台设备都在医院院感科备案。院感老师还专门到小儿ICU，指导大家有效消毒。
“我们的镇静镇痛、插管固定等方面，没有特殊技巧、技术。全靠医、护、技各部门通力配合、评估和密切观察。”唐梦琳说。 虽然“非禁锢”管理难，但华西小儿ICU规定：如果发生意外拔管等医疗事故，护理人员要负全责。 截至目前，没有发生1例意外。 据说，华西小儿ICU的下一个梦想，是敞开大门，欢迎父母日常陪同。
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