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镇静镇痛治疗可消除或减轻患者的痛苦、焦虑、躁动甚至谵妄，有助于治疗措施安全完成，帮助和改善患者睡眠，诱导患者遗忘，还可以起到器官保护作用。 病例摘要患者男性，41岁，因“方向盘伤致左膝、左踝关节疼痛，活动受限2小时”就诊于外院。CT显示：左髌骨、胫骨近端骨折，左膝关节积液，左膝关节骨质增生，左膝周围软组织肿胀、积气。胸部CT提示双侧肋骨骨折。 肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）527 U/L，谷草转氨酶（AST）950 U/L，尿素（UREA） 224 μmol/L。 心肌损伤标志物：TNT 1.360 ng/ml，CK 1083 U/L，CK-MB 100 U/L。 初步诊断为多发伤+电解质紊乱，收入骨科病房。 手术过程15:50 局麻清创：局麻下行左膝开放伤皮肤和皮下组织切开探查术、皮肤切口切除性清创术、皮肤缝合术、伤口引流术。 20:00 突发病情变化：患者出现呼吸困难，不能平卧，时有躁动，不能正确对答。 22:52 MDT会诊：患者血氧饱和度下降至64%，周身湿冷，请心外科、胸外科、重症医学科、麻醉科会诊，予气管插管接呼吸机辅助治疗。 23:50 转入重症医学科。 患者神志不清，躁动，GCS评分为5+。气管插管呼吸机辅助呼吸，吸氧浓度100%。血氧饱和度80%，体温（T）36.6 ℃，心率（HR）104 次/min，呼吸频率（R）36 次/min，血压（BP）92/30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。周身皮肤花斑，皮温凉，胸廓外形正常，右侧胸部可及骨擦感，左肺呼吸音未闻及，右肺呼吸音明显减弱未闻及干湿性啰音。心音弱，律齐，未及杂音。腹胀，腹部未触及肿物，肝脾不大，肌紧张阴性，肠鸣音未及，未引出病理反射。入重症医学科后给予患者心电图，发现患者存在心肌缺血，胸片提示患者心影明显增大，考虑患者存在创伤性心脏损伤与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。  患者凝血功能大致正常，但肝肾功能出现持续性恶化。 CT检查提示患者头部轴位双侧大脑半球、脑小脑半球形态与密度未见异常，脑室系统无扩张。胸部CT提示患者心影增大，双侧胸腔积液并压迫局部肺不张，双肺透过度降低，右肺多发磨玻璃密度影。肝脏外形饱满，左肾筋膜增厚，部分肠管积液，腹盆腔少量积液。 超声心动图提示患者右侧房室存在明显增大，右室内径44 mm，右房内径50 mm。 患者体循环淤血，外周血管阻力增高，毛细血管通透性增高，胸腹腔积液。左室前负荷降低，心输出量降低，器官灌注不足。体循环淤血，器官灌注不良，造成肝肾功能损伤。结合相应检查，拟诊患者为右心挫伤、右心衰、右心增大、ARDS。 治疗过程稳定循环：根据PICCO监测联合重症超声，给予液体管理、连续肾脏替代治疗（去甲肾上腺素+多巴胺）。 呼吸机辅助呼吸：按照ARDS原则给予肺保护通气措施。 镇痛镇静：瑞芬太尼0.06 μg/（kg·min）镇痛，咪达唑仑0.05 mg/（kg·h）镇静，减少心肌耗氧，保证人机同步。患者入室2小时后RASS -4~-3，CPOT≤2，达到镇痛镇静效果。 全身炎症反应：甲泼尼龙、乌司他丁静脉注射减轻全身炎症反应。   患者器官功能情况均有所改善，复查超声心动图右侧房室有所减少。患者于伤后20天行气管切开，后间断脱机，于术后5天脱离呼吸机治疗。  患者肝肾功能基本接近正常，除呼吸支持外，患者其他系统支持基本减停。患者前期肢体制动，导管刺激、环境嘈杂、灯光刺激及气管切开造成的失语导致患者躁动，给予右美托咪定维持剂量0.2~0.4 μg/（kg·min）镇静治疗，经过一系列治疗，患者顺利转出重症医学科。 总结治疗期镇痛镇静：镇静目标为“深”镇静，迅速降低各器官的代谢负荷与氧耗要求，快速准确判断患者多器官损害原因。ICU患者非神经性疼痛，建议首选阿片类药物作为镇痛药物，苯二氮䓬类和丙泊酚仍然作为目前镇静治疗的基本药物。 稳定期镇痛镇静：镇静目标为“浅”镇静，评估各器官功能恢复情况，调整患者睡眠节律，康复训练，为脱机做准备。 镇静镇痛是重症医学科永远的话题，在能够满足全身各组织器官代谢最低需求的循环灌注与氧合的基础上，让器官尽量休息且功能调谐匹配，以最大限度地节约和保护器官的储备功能。对于医生来说，通过镇痛、镇静消除或减轻病患的痛苦，减轻或消除患者焦虑、躁动、谵妄，有助于治疗措施完全完成，最重要的是保护器官功能，达到满意的治疗效果。对于患者来说，适当、充分的镇静镇痛可以帮助他们度过应激反应，减轻疾病本身及各种操作带来的疼痛、恐惧、灯光、监护仪发出的噪音的刺激，减轻生理创伤的同时避免心理创伤的发生。 科室介绍天津医科大学总医院重症医学科  天津医科大学总医院外科ICU成立于2005年，重症医学科（综合ICU）成立于2011年，现有床位42张，医生31人，其中主任医师5人、副主任医师11人，主任护师1人，副主任护师8人，博士9人。科室自成立之初便成为内科、外科、妇产科、麻醉科、耳鼻喉科等专业规培基地轮转科室，承担规培教学工作；自2020年成为天津市首批重症医学专业住院医师规范化培训专业基地，目前现有学员12名，指导教师17人。自2022年开始招收重症医学专业硕、博士，现有博士生导师2人，硕士生导师4人。此外，重症医学科自2018年起承接承担天津医科大学国际学院留学生《重症医学》课程的教学工作，自2019年起承接天津医科大学麻醉本科生教学工作。基地配备床旁监护仪、各种有创/无创呼吸机、多种模式床旁血滤机、体外膜肺氧合（ECMO）、重症超声、连续心排量监测（PICCO）、神经肌肉刺激器、电阻抗成像（EIT）等先进医疗设备，每年收治各种危重患者3000余例，对于脓毒症、外围手术期危重患者管理、多器官功能衰竭、急性中毒、多发创伤积累了丰富的临床经验，能为各级医生及护理人员提供临床实战培训。 招收进修医生 1.招收对象：大学本科及以上学历（西部边远地区可适当放宽），需获得执业医师/护师执照，工作时间2年以上，医生进修培训时间至少6个月，护士进修培训时间至少3个月，期满合格可发放证书。 2.培训计划：（1）实施导师制，科主任及核心骨干亲自带教，让每一位高级进修培训人才亲自参与患者管理，拥有更多实操机会，一起共同学习进步。（2）掌握临床各项操作培训，包括ECMO、CRRT、血液灌流、血浆吸附、纤支镜检、经皮气管切开术、重症超声、PICCO血流动力学监测、超声引导腹腔穿刺、俯卧位通气等技术，气管插管、动脉穿刺、深静脉穿刺等。（3）系统学习内科重症与外科重症专修等培训，包括：重症医学基础（血流动力学支持、深静脉穿刺、机械通气、纤支镜检、CRRT/ECMO）；重症超声系列；专业重症培训系列（腹腔感染、出凝血、围术期管理、胰腺炎等）；进修培训半年以上者根据需求可参与麻醉手术轮转（外科各重大手术观摩学习）。（4）对于希望有提高科研或写作需求的进修培训医师/护师，进修培训期间（6个月）指导完成综述1篇，进修培训一年以上者，指导完成论著1篇。（5）为提高培训效果和成绩，进修培训期间科室支持参加各类全国性、地方学术活动和专项培训班。（6）还有丰富多彩的业余活动安排和科室团建活动。 |
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