溶栓适应证、禁忌证太多记不住？简单一招轻松掌握

目前，静脉溶栓是治疗急性缺血性卒中证据最为充分的方法，而且治疗时间越短，患者获益越大，在第一时间判断患者是否适合溶栓治疗，对患者的预后尤为重要。但溶栓治疗适应证因时间不同而有差异，其禁忌证更是复杂，且还有相对禁忌证作祟，故这些内容很难轻松记忆。

今天笔者见招拆招，将冗长复杂的静脉溶栓相关知识分门别类介绍给大家，掌握这一招，您也能轻松掌握静脉溶栓治疗！

静脉溶栓适应证

3 大要点

静脉溶栓适应证相对简单，抓住「时间、人群和症状」3 点即可，由于时间越长闭塞血管再通机会越低，出血风险越大，因此时间越长要求越多，另外由于静脉溶栓治疗有一定风险，特别是出血，因此，需向患者或家属交代病情，并签署知情同意书。具体如下。

1. 症状出现<3 h：

• 年龄 ≥ 18 岁；

• 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状。

2. 症状持续 3～4.5 h：

• 年龄 ≥ 18 岁；

• 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状。

3. 6 h 内尿激酶静脉溶栓的适应证：

• 年龄 18～80 岁；

• 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状；意识清楚或嗜睡；脑 CT 无明显早期脑梗死低密度改变。

静脉溶栓相对禁忌证

4 大要点

有静脉溶栓治疗适应证的患者并非都适合血管再通治疗，出血、再灌注损伤和血管再闭塞等都是溶栓的并发症，且治疗时间越长，风险越大。

但在某些「灰色」地段，需要慎重处理，即存在相对禁忌症，该点可以通过抓住「时间、人群、症状及其他」4 点即可轻松掌握，具体如下。

1. 症状出现<3 h：

• 妊娠；

• 轻型卒中或症状快速改善的卒中；

• 痫性发作后出现的神经功能损害症状；近 2 周内进行过大的外科手术或严重外伤；近 3 周内有胃肠或泌尿系统出血；近 3 个月内有心肌梗死史。

2. 症状持续 3～4.5 h（在症状出现<3 h 相对禁忌证基础上另行补充如下）：

• 年龄>80 岁；

• 严重卒中 (NIHSS 评分>25 分)；

• 口服抗凝药 (不考虑 INR 水平)；有糖尿病和缺血性卒中病史。

静脉溶栓禁忌证

6 大类

静脉溶栓治疗禁忌证相对复杂，注意点根据指南有 14 点之多，且毫无规律可寻，下面我们通过溶栓最常见和最严重的并发症——出血出发，就可以找到相应规律，我们将其分为 6 大类，这样既可轻松掌握禁忌证。具体如下。

1. 出血：

• 既往有颅内出血；

  
  

• 可疑蛛网膜下腔出血；

  
  

• 伴有活动性内出血；

2. 已知有出血倾向：

• 包括血小板计数低于 100×10⁹/L 或其他情况；

  
  

• 已口服抗凝剂者 INR>1.7 或 PT>15s；

  
  

• 48 h 内接受过肝素治疗（APTT 超出正常范围上限）；

  
  

• 目前正在使用凝血酶抑制剂或 Xa 因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常，如 APTT，INR，血小板计数，ECT（蛇静脉酶凝结时间），TT（凝血酶时间）或恰当的 Xa 因子活性测定等；

3. 手术或外伤：

• 近 1 周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；

  
  

• 近期有颅内或椎管内手术；

  
  

• 近 3 个月有重大头颅外伤史；

4. 梗死：

• 近 3 个月有脑梗死病史；

  
  

• CT 提示多脑叶梗死（低密度影>1/3 大脑半球）；

5. 血压、血糖：

• 血压升高：收缩压 ≥ 180 mmHg，或舒张压 ≥ 100 mm Hg；

  
  

• 血糖<2.7 mmol/L；

6. 其他疾病：颅内肿瘤，动脉瘤，动静脉畸形。

通过以上方法，相信临床一线医生都能迅速掌握静脉溶栓要点，在最短时间判断患者是否适合溶栓，这有利于大大缩短急性缺血性卒中治疗时间，使该类患者最大程度获益。