整理：陈雪艳深圳市龙华新区人民医院 审校：陈宏伟秦皇岛市第一医院 提问： 许多儿科患者体格检查时发现颈部、腋窝、腹股沟处淋巴结肿大，有花生或蚕豆大小，触痛不明显，EBV-IgG阳性，提示既往感染，血常规正常。这样的患者需要如何干预？ 讨论： 吴印娥-汕头大学附属医院：能否考虑做淋巴结活检？如无异常，门诊随诊。门诊定期以流式分析各淋巴细胞亚群。 杨婷-湖南新化县人民医院：有无异型淋巴细胞，先排除传染性单核细胞增多症。 欧阳红梅-云南省第一人民医院：EBV-DNA载量随访。 陈雪艳-深圳市龙华新区人民医院：要看IgG的滴度了。大于1:80也提示急性感染。EBV感染后即使康复IgG也是终身存在的。随访吧！ 舒杨-四川新都妇幼保健院：血常规正常是指结果正常？没有涂片？ 杨礼-汕头市中心医院：首先考虑感染，按感染治疗后随访。看淋巴结肿大会不会消失，定期复查血常规和生化。病毒感染时也会有反应性淋巴结肿大。例如成人腮腺炎时也会伴有淋巴结肿大。 杨新宏-承德医学院附属医院：抗病毒治疗后淋巴结仍肿大，最好做个淋巴结活检。 张辉-河南宏力医院：我认为提出此问题的老师是不是倾向于治疗而非诊断？ 王哲-保定市第一医院：这样明确感染的患者，如没症状，不用治疗，可以观察。 舒杨-四川新都妇幼保健院：关键是淋巴结还有肿大啊，新的症状出现了吗？ 范进婷-山西省大同市第三人民医院：血常规正常时定期复查。观察患儿临床症状，如有异常再进行下一步的检查。 王哲-保定市第一医院：传染性单核细胞增多症患儿不仅淋巴结肿大而且也会肝脾肿大，在感染症状消失后，仍持续很长一段时间。诊断需要一元论。换言之就是一种疾病来解释出现的症状和体征。 陈雪艳-深圳市龙华新区人民医院：一般淋巴结肿大在病后可持续数周或数月。虽然EBV感染可见于淋巴瘤患者，但是如果确诊其为传染性单核细胞增多症就不用担心，本病不会转为淋巴瘤的。 专家解答： 陈旭霞主任-秦皇岛市第一医院儿科：血常规正常既往感染一般没事。幼儿EB病毒感染率90%，10个宝宝9个EBV-IgG都是阳性。所以不能认为淋巴结肿大和这个抗体阳性肯定有关系。成人EBV-IgG阳性率更高。 淋巴结是属于淋巴系统的一部分，是淋巴循环聚集而成的器官。正常时儿童可在颈部、腋窝和腹股沟等触摸到小的淋巴结。在婴儿时期，约有57%的婴儿可以摸到淋巴结，最常摸到的是枕骨后及颈部淋巴结，为小小的、有弹性，像花生米样的颗粒，大小约1到1.5cm左右。随着小朋友日渐长大，暴露于环境中各种抗原，这些淋巴组织会稳定地慢慢增大到青春期，随后就会自行减小及消失；所以成人的淋巴结比较不容易摸得到。 在儿童时期，淋巴结肿大，大致而言，可分为下列几个原因： 1. 感染性疾病：急性颈部淋巴结发炎，在细菌方面，感染病因常是以A族 链球菌或葡萄球菌为主。若为病毒引起的，以EB 病毒、疱疹病毒、巨细胞病毒及腺病毒为常见。而在慢性颈部淋巴结炎方面，最常见为猫抓病、结核或非结核性分枝杆菌及弓形虫病。 2. 免疫或结缔组织疾病：患儿若有不明原因发烧和持续性淋巴结肿大或合并关节酸痛，则须考虑是否为幼年型类风湿性关节炎或全身性红斑性狼疮。 3. 过敏状态：血清疾病或药物过敏，如Dilantin或mephenytoin等抗癫痫药物引起的过敏反应，亦会造成颈部淋巴结肿大。 4. 淋巴组织增生性疾病：此种疾病在儿童较罕见，如发生在移植后的淋巴组织增生性疾病(PTLD)。 5. 恶性疾病：短时间内快速变大，无痛性，且是固定融合的淋巴结，位于颈部上三分之一处或下颈处，必须要考虑可能是恶性疾病。这样的患儿，大部分会合并肝脾肿大，有时还会有体重下降的现象，诸如恶性淋巴瘤、白血病或是转移性神经母细胞肿瘤或横纹肌肉瘤，都可能有此表现，诊断则必须很快做详实的全身检查及施行切片检查，确认后再施以适当的治疗。 6. 代谢和贮积症：这一类的患儿会有特殊的外观，且合并全身性淋巴结肿 大，须检验特殊的酵素，才能确定诊断。例如黏多糖贮积症，即是此类。 7. 免疫不全性疾病：如慢性肉芽肿疾病，是一种免疫系统罕见遗传疾病,因吞噬细胞NADPH oxidase有缺陷，其中大多为男性，于生后两年内，开始产生淋巴结肿大、肝脾肿大、慢性化脓性淋巴结炎、肺炎等。 8. 其他病症：因全身血管炎造成的川崎病，颈部淋巴结肿大则是诊断标准之一。较少见的Kikuchi疾病，病理学上表现为组织细胞坏死性淋巴炎，十分罕见。典型特征为颈部淋巴结肿大，可能伴有不明原因发烧。颈部细胞穿刺确定诊断只有靠病理切片，容易被误认为淋巴瘤，无其他特殊检查可寻。通常切除后症状会自动缓解，并不需要特别的药物治疗，大部分的病人都不会再复发。
文献链接： 1920年病理学家Sprunt和Evans首次描述了（infectious mononucleosis，IM）的临床特征，1932年Paul和Bunnell在IM患者的血清中发现了一种可使绵羊红细胞发生凝集的嗜异性抗体，1964年Epstein、Achong和Barr从非洲Burkitt淋巴瘤患者培养的原始淋巴细胞中发现DNA病毒，后发现该病毒也可存在于其他疾病，故称为EB病毒（Epstein-Barrvirus，EBV）[1]。EBV属疱疹病毒群，电镜下形态结构与此群其他病毒相同，但抗原性各异。1968年一位用EBV做实验的技术员出现了典型的IM，并在血清中有很高滴度的EBV特异性抗体，而此前其血清抗体阴性，由此偶然发现了EBV是导致IM的病因所在。此后研究进一步证实了此发现[1]。 IM时，EBV是以将淋巴细胞转化为活化增殖的淋巴母细胞的方式感染淋巴组织的童贞B淋巴细胞的，偶尔EBV也可感染T细胞或NK细胞，也可感染口咽部的表皮细胞[2]。感染的B细胞可活化细胞毒性/抑制性T淋巴细胞（CD8亚型），抑制性T淋巴细胞对于限制被感染的B淋巴细胞增殖至关重要[2]。大部分异型淋巴细胞是多克隆性T细胞，且大部分为CD8+T淋巴细胞[1]。 EBV是一种遗传稳定且在世界范围内引起普遍感染，大部分感染者无明显症状[3]。由于个人的不同免疫反应，原发EBV感染既可以引起良性又可引起恶性疾病。儿童原发EBV感染常常无明显症状，只有一小部分感染者最终发展成IM；在经济发达的国家，EBV原发感染年龄推后至青少年或更晚[4]。尽管原发EBV感染可发生于任何年龄，IM的发病率在青少年中开始上升，成年期逐渐回落。 在大多数病例中EBV感染的靶细胞是B淋巴细胞；少量原发急、慢性EBV感染的靶细胞是T或NK细胞，从而引起一系列的淋巴细胞增殖性疾病，包括IM样T-LPD、EBV相关的噬血细胞综合征和EBV相关的儿童T/NK-LPD等；此外，一些恶性血液病，例如淋巴瘤样肉芽肿病、结外NK/T淋巴瘤、侵袭性的NK细胞白血病、老年人的弥漫大B淋巴瘤及移植后淋巴组织增殖性疾病也和EBV感染相关[5]。 传染性单个核细胞增多症 临床表现和实验室检查是诊断急性IM的可靠依据，包括症状、体征和实验室检查。主要症状为发热、咽峡炎；淋巴结肿大、肝脾大和皮疹是本病的主要体征。实验室检查包括血常规、外周血涂片找异型淋巴细胞、血清学试验。 1、淋巴结肿大：全身浅表淋巴结均可累及。颈部淋巴结肿大最常见，腋下及腹股沟淋巴结也可肿大。淋巴结一般均较小，肠系膜淋巴结肿大时可引起腹痛；如果出现大或不对称的淋巴结肿大和扁桃体肿物时（常常与咽炎或扁桃体炎的严重程度不一致）需活检排除淋巴瘤[6]。 2、肝、脾肿大：脾肿大常见，可伴有脾区疼痛或触痛；大约80%和5%的肝大者分别有一种以上肝功能异常和黄疸，爆发型肝炎患者罕见[4]。 3、皮疹：部分患者在病程第4~10天出现形态不一的皮疹。约1/4患者于病程第2周在软硬腭交界处有针尖样的瘀点，称为腭疹，48小时内转为褐色，4~5天后消失，此体征对IM有很大诊断价值[1]。 4、实验室检查： （1）外周血：外周血白细胞计数既可增多也可减少。正常人血片中偶可见到异型淋巴细胞。某些病毒感染，如EB病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、肝炎病毒等均可见到数量不等的异型淋巴细胞。一般将异型淋巴细胞分为三型：I型空泡型(浆细胞型)、II型不规则型(单核细胞型)、Ⅲ型不成熟型(幼稚型)。患儿年龄越小，异型淋巴细胞阳性率越高。 （2）血清实验：大部分学者认为嗜异性抗体试验的阳性反应是诊断成人IM绝对必要的条件，如患者的临床症状、体征和血象怀疑为IM，嗜异性抗体的效价可达1:256或更高，则可确诊。EBV特异性抗体较复杂但具有特异性：病毒衣壳抗原（VCAs）、早期抗原（EAs）和病毒核抗原（EBNAs）是最重要的。VCA-IgM、VCA-IgG、EA-IgG和EBNA-IgG是四种EBV感染最具特异性血清学指标。VCA-IgM阳性表明近期感染，此外VCA-IgM也可在感染后期产生或者一过性出现而无法检测到。低或高亲和力的抗VCA-IgG在EBV感染时的临床意义也不相同，低亲和力的抗VCA-IgG表明近期感染，高亲和性力的抗VCA-IgG出现于感染晚期可维持一生。有些患者不产生EBNA-1-IgG，即使生成也会消失，特别是在免疫抑制的状态下[7]。因此，推荐常规检测抗VCA-IgG亲和性力，联合检测EBNA-IgG和低亲和力的VCA-IgG可提高检测的敏感度和特异性。一个初诊IM患者其血清学检查具有如下特征：①嗜异性抗体常>1:256；②高滴度IgM型和IgG型抗VCA抗体；③高滴度抗EA和④抗EBNA-1抗体阳性。恢复期患者血清中则IgM抗VCA抗体消失且出现抗EBNA-1抗体[1]。 总而言之，造成淋巴结肿大的原因很多，有些只是反应性变大，有些则是某些病症的前驱或合并症状。发现时，应及早就医，由专业医师判断，适时配合各种必要的检查，包括手术及切片检查，查出病因，对症治疗，才不会延误病情，造成遗憾！ 参考文献： [1] 张之南，郝玉书，赵永强，王建祥.血液病学.第二版.北京：人民卫生出版社，2014. [2] Sulik A, Oldak E, Kroten A, et al. Epstein–Barr virus effect on frequency of functionally distinct T cell subsets in children with infectious mononucleosis. Advance in Medical Sciences, 2014, 59(2):227-231. [3] Thorley-Lawson DA. EBV the prototypical human tumor virus--just how bad is it？.Journalof Allergy and Clinical Immunology, 2005, 116(2): 251-261. [4] Gagneux-Brunon A, Suy F, Pouvaret A，et al. Acute acalculous cholecystitis，a rare complication of EBV primary infection：Report of two cases and review. Journal of Clinal Virology, 2014, 61(1): 173-175. [5] Wang RC, Chang ST, Hsieh YC，et al. Spectrum of Epstein-Barr Virus-associated T-cell lymphoproliferative disorder in adolescents and young adults in Taiwan. International Journal of Clinical and Experimental Pathology, 2014, 7(5): 2430-2437. [6] Louissaint A Jr, Ferry JA, Soupir CP, Hasserjian RP，et al. Infectious mononucleosis mimicking Lymphoma：distinguishing morphological and immunophenotypic features. Modern Pathology, 2012, 25(8): 1149-1159. [7]Huang Y, Wei C, Zheng K, et al. The impact of serological features in Chinese children with primary or past Epstein-Barr virus infections. Virology Journal, 2013，10:55. |
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