首先看一个病例 患儿,男,2 岁 1 月,因「发热 3 天」入院。 入院查体:T 39℃,颈部可扪及成串肿大淋巴结,最大约 1 cm×1.5 cm,质软,与周围组织无粘连,余浅表淋巴结无肿大。双眼睑浮肿;咽充血,双侧扁桃体 II° 肿大,表面未见脓性分泌物,心肺腹(-)。 入院后完善相关检查: 血常规 外周血白细胞分类 EB 病毒抗体 外院 EB 病毒 DNA 荧光定量 入院诊断:传染性单核细胞增多症 诊断依据:
治疗:予卧床休息、阿昔洛韦抗病毒、退热、补液及对症支持治疗。 1. 什么是传染性单核细胞增多症? 传染性单核细胞增多症(IM)是由 EB 病毒(EBV)原发感染所致的一种单核 - 巨噬细胞系统急性增生性传染病。 典型临床表现为三联征:发热 + 咽峡炎 + 颈淋巴结肿大,可合并肝脾肿大。实验室检查为外周血淋巴细胞计数和异型淋巴细胞比例均增高,病理改变为淋巴组织的良性增生,肝、脾、心肌、肾、肾上腺、肺、中枢神经均可受累,表现为异常的淋巴细胞浸润。 国内儿童 IM 的发病高峰年龄在 4-6 岁,这与国内儿童原发性 EBV 感染的年龄较早有关。EBV 主要通过唾液传播,也可经输血传播。 2. 临床表现有哪些?
3. 辅助检查有哪些? (1) 血象 白细胞总数增加,淋巴细胞百分比 ≥ 50%,其中异型淋巴细胞比例可达 10% 以上,但近半数学龄前儿童 IM 的异型淋巴细胞比例小于 10%。应注意,和 IM 同样的异型淋巴细胞可出现于巨细胞病毒(CMV)感染、传染性肝炎、风疹等疾病中,但其百分比一般不超过 10%。
(2) 血清嗜异凝集反应 IM 患者血液中含有凝集绵羊红细胞或马红细胞的抗体,即嗜异性凝集素,一般认为 1:40 以上即为阳性,1:80 以上更具有价值。于起病 5 天后即可呈阳性反应,但有迟至病程 4 周后才显阳性者。一般在疾病的第 2~3 周达高峰,可持续 2~5 个月。<12 岁的 EBV 感染 IM 患者中,只有 25%~50% 的患者该抗体阳性,因此,血清嗜异凝集反应在国内儿童 EBV 感染 IM 的诊断价值有限。 (3) EB 病毒特异性抗体 机体感染 EBV 后,针对不同的抗原产生相应的抗体。
(4) EB 病毒培养 需时长,技术复杂,费用昂贵,临床诊断价值不大。 (5) EBV-DNA 荧光定量 EBV-DNA 荧光定量 PCR 具有较强的敏感性和特异性,对传单的早期诊断和早期治疗具有重要意义。 4. 诊断标准是什么? (1) 临床症状:发热、 咽峡炎、颈淋巴结肿大、肝脏肿大、脾脏肿大、眼睑水肿 等。 (2) 实验室检查 ①抗 VCA-IgM 和抗 VCA-IgG 抗体阳性,且抗 NA-IgG 阴性 ②抗 VCA-IgM 阴性,但抗 VCA-IgG 抗体阳性,且为低亲和力抗体 ③双份血清抗 VCA-IgG 抗体滴度 4 倍以上升高 ④外周血异型淋巴细胞比例 ≥ 10% 和(或)淋巴细胞增多 ≥ 5×109/L (3) 临床诊断病例:满足上述 (1) 中任意 3 条及 (2) 中第 ④条; (4) 实验室确诊病例:满足上述 (1) 中任意 3 条及 (2) 中第 1~3 条中任意 1 条; (5) 鉴别诊断 注意与巨细胞病毒、腺病毒、弓形虫、肝炎病毒、人免疫缺陷病毒及风疹病毒引起的类 IM,以及链球菌引起的咽峡炎相鉴别。 5. 治疗措施有哪些? IM 为良性自限性疾病,多数预后良好,以对症治疗为主。 (1) 休息 急性期应注意休息,如肝功能损害明显应卧床休息,并按病毒性肝炎给予护肝降酶等治疗。 (2) 抗病毒治疗 阿昔洛韦、更昔洛韦或伐昔洛韦等药物通过抑制病毒多聚酶、终止 DNA 链的延伸而产生抗病毒作用。抗病毒治疗可以降低病毒复制水平和咽部排泌病毒时间,但不能减轻病情严重程度、缩短病程和降低并发症的发生率。 (3) 抗菌药物的应用 如合并细菌感染,可使用敏感抗菌药物,但忌用氨苄西林和阿莫西林,以免引起超敏反应,加重病情。 (4) 糖皮质激素的应用 如发生咽扁桃体严重病变或水肿、神经系统病变、心肌炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜等并发症的重症患者,短疗程应用糖皮质激素可明显减轻症状,疗程 3~7 天,一般应用泼尼松 1 mg/(kg·d),每日最大剂量不超过 60 mg。 (5) 防治脾破裂 避免任何可能挤压或撞击脾脏的动作:①限制或避免运动:由于 IM 脾脏病理改变恢复很慢,因此,IM 患儿尤其青少年应在症状改善 2~3 个月甚至 6 个月后才能剧烈运动;②腹部体格检查时动作要轻柔;③注意处理便秘;④ IM 患儿应尽量少用阿司匹林退热,因其可能诱发脾破裂及血小板减少。 6. 预后如何? IM 是一良性自限性疾病,绝大多数预后良好,少数可出现噬血细胞综合征等严重并发症。 附医嘱:以文章病例为例。 常规医嘱 参考文献: [1] 胡亚美,等,诸福棠实用儿科学(第 8 版)[M]. 人民卫生出版社,2015:916-919 [2] 中华医学会儿科学分会.儿童主要非肿瘤性 EB 病毒感染相关相关疾病的诊断和治疗原则建议.中华儿科杂志.2016,54(8):563-568 [3] 王群,谢正德,等,儿童 EB 病毒相关疾病的诊断标准和治疗原则 [J]. 实用儿科临床杂志,2010,25(10):706-708 [4] 谢正德,儿童 EB 病毒传染性单核细胞增多症临床特征及诊断标准 [J]. 实用儿科临床杂志,2007,22(22):1759-1760 [5] 张爱民,张兵,荧光定量 PCR 检测传染性单核细胞增多症 EB 病毒的评价 [J]. 中国实用儿科杂志,2009,24(1):59-60 [6] Prashant Tembhare, Manisha Ramani, et al. Immunophenotypic Profile in Acute Infectious Mononucleosis Mimicking Malignant Lymphoproliferative Disorder: A Case Report and Review of Literature [J]. Indian J Hematol Blood Transfus. 2010,26(3): 118–121 编辑: 周萌萌 |
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