 病历摘要 一般资料：患儿男，1岁3月，体重10.0Kg. 主诉：发热3天，眼睑浮肿半天 现病史：患儿于3天前无明显诱因出现发热，体温39℃左右，伴轻度流涕。无寒战、抽搐，无嗜睡、惊厥，无咳痰、喘息，无呕吐，无腹泻，口服“小儿退热药（具体不详）”,体温下降至正常。今日复又发热，体温达39℃，无咳嗽、咳痰，未再流涕，无惊厥发作。因发现患儿眼睑浮肿，来我院就诊，门诊以 “1.急性上呼吸道感染；2.眼睑浮肿原因待查？”收入院。患儿自发病以来，精神可，食欲可，大小便正常。 既往史：既往身体健康，无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，无外伤、手术史，无输血史，无药物、食物过敏史。按计划接种卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗等。 个人史：患儿系第2胎第2产，足月剖宫产，出生情况良好，无窒息抢救史，生后母乳及奶粉混合喂养，未添加辅食，生长发育顺序正常，营养、发育、智力同健康同龄儿。 家族史：父母均健康，非近亲婚配，否认家族中遗传病史及传染病史。  体格检查：体温：39℃；脉搏：132次/分；呼吸：30次/分；体重：10.0Kg.发育正常，营养一般，神志清，精神不振，自主体位，查体不合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，卡介疤痕不红。左侧胸锁乳突肌表面可扪及1个淋巴结，黄豆大小，余浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双侧眼睑浮肿，眼窝无凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇无干裂，口角无疱疹，无口周苍白圈，口腔黏膜光滑，咽部明显充血，软腭未见出血点、无疱疹及溃疡，双侧扁桃体I°肿大，无明显充血，表面未见膜状物覆盖，未见杨梅舌。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率132次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，两侧对称，腹壁静脉不显露，未见胃肠蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，未触及包块，叩诊呈鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。肱二头肌反射正常，跟腱反射、踝反射正常，双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。 辅助检查： 血常规+CRP:WBC:37.3×109/L,N:54.0%,L:20.8%,Hb:90g/L,PLT:261×109/L;CRP:18.39mg/L. ●初步诊断：1.上呼吸道感染；2.颈部淋巴结炎；3.脓毒症；4.眼睑浮肿原因待查？ 入院处理：入院后完善检查，给予“头孢唑肟钠0.5g入液静滴bid、喜炎平注射液50mg入液qd、水溶维生素1支入液静滴qd、退热药物（复方锌布颗粒）”等对症处理，患儿持续发热不退，在38.5℃——40℃之间，出汗少，哭闹不安，食欲差。无呕吐、腹泻，无皮疹，无咳嗽等症状。查尿常规无异常；复查血常规+CRP:WBC:26.4×109/L,N:28.6%,L:60.4%,Hb:96g/L,PLT:362×109/L;CRP:34.5mg/L.血肺炎支原体IgM抗体：（-）；肠道病毒71型IgM抗体：（-）。腹部彩超：肝、胆、胰、脾、肾未见异常。 鉴于治疗效果欠佳，其父母要求转至上一级医院治疗，共计住院1天。转院后电话随访得知患儿查EB病毒VCA-lgG抗体阳性。  临床分析 发热、眼睑浮肿是巧合还是偶合？ 单从患儿病史分析：于3天前无明显诱因出现发热，体温39℃左右，伴轻度流涕，无寒战、抽搐，无嗜睡、惊厥，无咳痰、喘息，无呕吐，无腹泻，口服“小儿退热药（具体不详）”,体温下降至正常1天。今日复又发热，体温达39℃，无咳嗽、咳痰症状，未再流涕，无惊厥发作，家人发现患儿眼睑浮肿。以上症状既提示某种病原体感染引起的感染性发热伴肾脏损害；也有非感染性疾病如血管炎性疾病的可能。 上感诊断，伤感收场。 体格检查所见咽充血明显，双眼睑浮肿，左侧颈部淋巴结有一个肿大，余未发现异常。结合病史分析：上呼吸道感染诊断似乎成立。颈部淋巴结肿大则可能为咽部感染后继发淋巴结炎的可能。但是有一个体征不容忽视，那就是双眼睑水肿无法用上呼吸道感染解释，如果说双眼睑浮肿在小儿发病人群系哭闹后所致，那么，双眼睑浮肿往往同时伴有充血，显然与本例单纯浮肿不同，应该进一步寻找其它原因。 辅助检查肾脏并无损害，却发现血象异常。 患儿入院前及入院后完善检查，血象明显增高，CRP升高，尿常规以及腹部彩超未见异常。可排除肾脏损害，符合感染导致的脓毒血症的诊断特征。 患儿发病的原因究竟是什么？ 发热是临床常见的症状之一，而上呼吸道感染因其部位特殊居于呼吸道疾病之首。本例患者病初表现很像上呼吸道感染，但仔细分析，接踵而至的表现难以用上呼吸道感染来解释，那么，临床考虑哪些疾病，现结合病史、查体及辅助检查，拟将病因分析如下： 1.菊池病：也称组织细胞坏死性淋巴结炎。在1972年分别由M.Kikuchi和Fujimoto于日本发现。菊池病症状表现是发热、淋巴结肿大、皮疹和头痛。罕见肝、脾肿大和神经系统症状，神经系统症状类似于脑膜炎。有时被诊断为系统性红斑狼疮、结核、淋巴瘤或病毒性淋巴结炎。本例反复发热不退，有颈部淋巴结肿大，不能完全排除。但菊池病患者有淋巴结肿大随体温升高与下降而消长的特点，而且血常规，中性粒细胞偏少，低于正常参考值的下限，淋巴细胞计数正常；长期发热的病人，血红蛋白可低于正常，呈轻度或中度的贫血，与本例不符，可以排除； 2.某些特殊病原体感染：比如支原体、衣原体、麻疹、百日咳、腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒感染等。患儿虽有发热，无呼吸道咳嗽症状，而且按程序预防接种，入院后查MP-AB（-），可以排除肺炎支原体感染、麻疹、百日咳、衣原体感染等；腺病毒3型、4型、7型感染时表现为咽结膜热，临床主要表现为发热、咽炎、结膜炎三大症状，与本例不符，可以排除； 3.血液系统疾病：本例有发热、颈部淋巴结肿大，需考虑何杰金氏病的可能，应该进一步检查排除之； 4.川崎病：是一种以全身血管炎为主要病变的急性发热出疹性小儿疾病。好发年龄为5岁以下婴幼儿，男多于女，成人及3个月以下小儿少见。临床多表现可有发热、皮疹、颈部非脓性淋巴结肿大、眼结合膜充血、口腔黏膜弥漫充血、杨梅舌、掌跖红斑、手足硬性水肿等。本例患儿无一过性皮疹及其它体征，似可排除； 5.幼年特发性关节炎（JRA），既往称幼年型类风湿性关节炎，是小儿时期一种常见的结缔组织病，以对称性多关节慢性炎症为其主要特点，并伴有全身多系统受累的自身免疫性疾病。全身型早期可无关节症状，表现为血象高、反复发热、抗生素治疗无效等表现，与本例类似，但是患者常有肝脾增大等表现，本例需进一步排除。  讨论 传染性单核细胞增多症（infectionsmononucleosis,IM）是儿科临床常见的由EB病毒引起的急性或亚急性传染病。临床表现常缺乏特异性，近年来IM病程中伴发眼睑浮肿逐渐引起重视，并被视为IM主要症状之一，典型病例临床诊断并不困难，病变可累及全身各个系统，临床表现多样，在儿科并不少见，并有逐年增多趋势。 1975年 Hoagland′s提出的标准： （1）临床三联征：发热、咽峡炎、淋巴结病； （2）外周血淋巴细胞比例≥0.50和异型淋巴细胞比例≥0.10; （3）血清嗜异凝集抗体阳性。 上述标准的适应人群是10——30岁的IM病例。 我国 IM发病的高峰年龄在学龄前期和学龄期，结合我国儿童IM的特点，有人提出下列诊断标准可能更适合在我国儿科临床中应用。 （1）下列临床症状中的3项：发热、咽峡炎、颈淋巴结肿大、肝大、脾大； （2）原发性 EBV感染的血清学证据，满足下列2条中任一项：①抗EBV-CA-IgM和抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且抗EBV-NA-IgG阴性；②抗EBV-CA-IgM阴性，但抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且为低亲合力抗体。同时满足以上2条者可以诊断为IM. 本例有发热、咽峡炎、颈部淋巴结肿大和EB病毒VCA-lgG抗体阳性，符合上述诊断标准。IM多数预后良好，以对症治疗为主。目前缺乏统一有效的治疗方案，可依具体情况选择个体化治疗方案或采用综合治疗方案。 临床诊断：传染性单核细胞增多症合并脓毒症。 病例总结 传染性单核细胞增多症是儿科临床常见的由EB病毒引起的急性或亚急性传染病，有逐年增多趋势。临床上以发热、咽峡炎、淋巴结及肝脾大、外周血中淋巴细胞增加并出现异型淋巴细胞等为其特征。典型病例临床诊断并不困难。因其病变可累及全身各个系统，症状体征变化多端，临床表现多样，在儿科不在少数，早期不容易与其它疾病相鉴别。 本例启示： （1）提高眼睑浮肿对IM的诊断价值，避免误诊；国内报告儿童IM眼睑浮肿发生率为45.7%,发生率仅次于发热、淋巴结肿大、肝肿大，明显高于脾大、皮疹、扁桃体分泌物等，提出眼睑浮肿应看作IM的主要体征之一。 （2）正确认识异型淋巴细胞的诊断意义，现行医院都使用仪器分类，异淋细胞未被涉及，一般不报，如果怀疑IM时，应及时与化验室联系，手工操作查异淋，有助于诊断。 （3）加强对病原学方面的检查，EB病毒特异性抗体VCA-IgM反映EB病毒近期感染，特异性强，该抗体检测是快速、特异、简便的诊断IM的有效方法。 近年来，该病虽然作为常见病受到医学界重视，但由于IM症状与体征变化多端，症状多样化，且不典型，给诊断治疗带来困难，临床上应提高警惕，避免误诊，及时做相关检查以求早期诊断，合理治疗。 发热咽红上感样，血象异常细端详。眼睑水肿变数增，一石激起千层浪。 |
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