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向立化-湘雅常德医院检验科 前言 异型淋巴细胞是一类良性的细胞，指淋巴细胞在病毒等因素刺激下，母细胞化并发生形态上的变化，因此准确对这类细胞的识别，能够为疾病的诊治提供方向，典型的异型淋巴细胞识别并不困难，但是对于不典型的异型淋巴细胞，单从形态上，常常容易混淆。 案例经过 患者：男1岁 主诉：咳嗽2天，发热半天，外院发现血常规异常，血液系统疾病待排，遂就诊我院。 体查：体温37.1℃，脉搏：120次/分，呼吸：30次/分，血压：94/50mmHg，体重11kg。神清，颈部可见散在红色皮疹，颈部可扪及多个黄豆大小淋巴结，质中度，活动度可，咽充血，双侧扁桃体1°，可见少量脓性分泌物。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。 外院： 辅助检查： WBC:41.13*10^9/L,HB:117g/L,PLT:218*10^9/L,N:13.6%,L:78.1%,CRP:正常，腺病毒抗原：阴性。 初步诊断：1.扁桃体炎 2.血象异常查因 本院辅助检查： 甲型/乙型流感病毒抗原检测：阴性,PCT:0.24ng/ml 超声提示： 双侧颈部多发淋巴结肿大； 双侧腋窝多发淋巴结可见并部分肿大； 双侧腹股沟区多发淋巴结可见。 生化： 血常规： 案例分析 从该血常规白细胞数值和散点图来看，显然已触碰我科血常规复检规则，涂片镜检如下图： 当时看到红色箭头所示细胞时，确实被难倒了，在想这个是不是一类淋巴瘤细胞，但是当继续往下看的时候。 镜下可见两类细胞：一类为（红色箭头所示）：胞体大，不规则，胞质丰富，胞浆淡蓝色或灰蓝色，可见伪足及少量嗜天青颗粒，胞核多为不规则形。染色质较为细致疏松。 一类为（黑色箭头所示）Ⅱ型异型淋巴细胞：胞体大，不规则，胞质丰富，胞浆淡蓝色或灰蓝色，边缘着色较深，呈裙边样，胞核多为圆形或不规则形。染色质较为细致疏松。 当我们看到这里，心里可能会有疑惑，那么红色箭头所指细胞是什么细胞？ 其实我们仔细观察这两类细胞，两者最大的区别在于胞浆，红色箭头所指细胞，有伪足及少量嗜天青颗粒，其它特征均满足Ⅱ型异型淋巴细胞。所以结合患者病史，最终把这类细胞归为异型淋巴细胞，白细胞手工分类100个，异型淋巴细胞可达25%。当时也跟临床医生进行了一个沟通，血液系统疾病基本可以排除，建议完善病毒相关检测。 总所周知，异型淋巴细胞常见于病毒感染，如传染性单核细胞增多症、流行性出血热、病毒性肝炎、带状疱疹、流感、风疹、原虫、螺旋体感染等。后续完善相关实验室检查。 病毒全套及EB病毒DNA结果： 结合患者病史及实验室检查，似乎指向了传染性单核细胞增多症（IM）。我们来看下IM的诊断标准： 包括IM的临床诊断病例和实验室确诊病例诊断标准 临床诊断病例：满足下列临床指标中任意3项及实验室指标中第4项 实验室确诊病例：满足下列临床指标中任意3项及实验室指标中第1～3项中任意1项 1.临床指标：(1)发热；(2)咽扁桃体炎；(3)颈淋巴结肿大；(4)脾脏肿大；(5) 肝脏肿大；(6)眼睑水肿 2.实验室指标 （1）抗EBV-VCA-IgM和抗EBV-VCA-IgG抗体阳性，且抗EBV-NA-IgG阴性； （2）抗EBV-VCA-IgM阴性，但抗EBV-VCA-IgG抗体阳性，且为低亲合力抗体； （3）双份血清抗EBV-VCA-IgG抗体滴度4倍以上升高； （4）外周血异淋巴细胞比例≥0.10和（或）淋巴细胞增多≥5.0x109/L 备注（红色字体表示该患儿的临床表现及实验室检查与诊断标准复合） EBV：EB病毒；VCA: 衣壳抗原；NA：核抗原 所以该患儿完全满足临床诊断病例诊断标准最终诊断：传染性单核细胞增多症（IM），经过对症治疗好转出院。 病例延伸 定义： 传染性单核细胞增多症（IM）由原发性EBV感染所致，其典型临床“三联征”为发热、咽扁桃体炎和颈部淋巴结肿大，可合并肝脾肿大眼睑水肿、皮疹、外周血异型淋巴细胞增高。IM是一种良性自限性疾病，多数预后良好。少数可出现噬血综合征等严重并发症。 总结 我们现在回过头看红色箭头所指细胞，当时我们盲看仅仅看到这类细胞时，也是第一次碰见，确实犯了难，但当我们把全片初步阅览一遍时，再结合患儿病史，也有了一个初步的方向，该患儿出院时，血涂片也未见这类细胞，后续的几次复查，血涂片也未见异常，可见这类细胞归为异型淋巴细胞是完全没问题的。 所以当我们碰到模棱两可的细胞时，更应关注全片情况及患者病史综合分析。 参考文献： [1]中华医学会儿科学分会感染学组，全国儿童EB病毒感染协作组.儿童主要非肿瘤性EB病毒感染相关疾病的诊断和治疗原则建议[J].中华儿科杂志，2016.54 (8):563-568. [2]Luzuriaga K，Sullivan JL．Infectious mononucleosis[J].N Engl J Med，2010，362(21)：1993-2000.DOI:10.1056／NEJMcp1001116． 本文为原创文章，属医家小二首发，作者：向立化-湘雅常德医院检验科，感谢作者来稿！为尊重作者版权，未经授权请勿转发。本文观点仅做参考，如对某一观点有争议，可以评论区留言讨论。维护网络环境，请勿发表不当言论。
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