脑卒中的康复评定，一文读懂

2017-11-07 康复系

康复系

微信号 kangfu-10

功能介绍 中西医康复，融会贯通。

脑卒中的康复评定是对脑卒中患者所存留的或丧失的功能进行识别和测定，以鉴别患者存在的功能障碍，判断其严重程度，估计功能恢复的潜在能力，以制定科学的康复计划；

同时监测患者的功能变化，以判断康复治疗的效果，对患者的疾病结局做出合理的评价。因此，脑卒中康复评定的组成部分有两个方面，一是识别问题所在，二是确定问题的严重程度。

按照WHO通过的ICF的定义，由于损伤‐活动受限‐参与的局限性是三个不同的概念，三者之间虽然有因果关系却并无程度上平行存在的关系，因此，必须从三个不同水平按不同需要进行定性或定量的评定。

阶段性的评定对患者的康复有指导意义，可以随时判定康复医疗的效果，修订康复计划。最终通过康复评定的结果，确定患者的康复后果，同时有利于控制康复医疗的质量。

在脑卒中的康复评定（特别在进行临床研究）时，按照WHO脑卒中康复的专家委员会的建议，有几点需要注意：

1

 时间的起点

应把发作的当天作为起点。其他时间可以作为辅助，但绝不能代替发病当天作为评定的起点，例如：绝不能把进入医疗单位或康复机构的时间作为唯一的记录时间。

2

 脑卒中的次数

除特殊要求外，为了研究而评定应仅限于第一次发作者。对于复发病例，应另行记录，并说明既往发病的情况。对一般临床工作，则不论发作次数，均应在恰当记录后予以评定。

3

 病侧的说明

对完全性脑卒中病侧的说明应以脑的损伤侧为准，而不是以外周的神经功能缺损的表现侧（如左侧或右侧偏瘫）来描述。

4

 影像学资料

用影像学资料进行分类研究时，应使用同一种影像学技术，即CT或MRI。而只为临床诊断时，则任何影像学资料均可。

5

 记录

除记录人口学资料外，还应当记录患者的并发症以及废用、误用的情况。

6

 观察的时间间隔

为了便于比较性研究，建议的最小间隔为发病当天和第28天。长期观察应记录3、6、12个月或更长的时间。仅为临床需要则不受以上限制。

  美国国立研究院脑卒中评定表
 NIHStroke Scale，NIHSS   

项目	评分标准	得分
1a意识水平: 即使不能全面评价（如气管插管、语言障碍、气管创伤、绷带包扎等），检查者也必须选择1个反应。只在病人对有害刺激无反应时（不是反射），方记录3分。	0＝清醒，反应敏锐 1＝嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、回答问题或有反应 2＝昏睡或反应迟钝，需要强烈反复刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反应 3＝仅有反射活动或自发反应，或完全没反应、软瘫、无反应
1b意识水平提问：（仅对最初回答评分，检查者不要提示） 询问月份，年龄。回答必须正确，不能大致正常。失语和昏迷者不能理解问题记2分，病人因气管插管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其他任何原因不能说话者（非失语所致）记1分。	0＝都正确 1＝正确回答一个 2＝两个都不正确或不能说
1c意识水平指令： 要求睁眼、闭眼：非瘫痪手握拳、张手。若双手不能检查，用另一个指令（伸舌）。仅对最初的反应评分，有明确努力但未完成也给评分。若对指令无反应，用动作示意，然后记录评分。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应给予一个适宜的指令。	0＝都正确 1＝正确完成一个 2＝都不正确
2凝视： 只测试水平眼球运动。对自主或反射性（眼头）眼球运动记分。若眼球恻视能被自主或反射性活动纠正，记录1分。若为孤立性外周神经麻痹（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ），记1分。在失语病人中，凝视是可测试的。眼球创伤、绷带包扎、盲人或有视觉或视野疾病的患者，由检查者选择一种反射性运动来测试。建立与眼球的联系，然后从一侧向另一侧运动，偶能发现凝视麻痹。	0＝正常 1＝部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无被动凝视或完全凝视麻痹） 2＝被动凝视或完全凝视麻痹（不能被眼头动作克服）
3视野 用手指数或视威胁方法检测上、下象限视野。如果病人能看到侧面的手指，记录正常。如果单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼。明确的非对称盲（包括象限盲），记1分。病人全盲（任何原因）记3分，同时刺激双眼。若人濒临死 亡记1分，结果用于回答问题11。	0＝无视野缺失 1＝部分偏盲 2＝完全偏盲 3＝双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）
4面瘫： 言语指令或动作示意，要求病人示齿、扬眉和闭眼。对反应差或不能理解的病人，根据有害刺激时表情的对称情况评分。有面部创伤/绷带、经口气管插管、胶布或其他物理障碍影响面部检查时，应尽可能移至可评估的状态。	0＝正常 1＝最小（鼻唇沟变平、微笑时不对称） 2＝部分（下面部完全或几乎完全瘫痪，中枢性瘫） 3＝完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动，周围性瘫）
5上肢运动 上肢伸展：坐位90º，位卧45º。要求坚持10秒；对失语的病人用语言或动作鼓励，不用有害刺激。评定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓励病人坚持。	0＝上肢于要求位置坚持10秒，无下落 1＝上肢能抬起，但不能维持10秒，下落时不撞击床或其他支持物 2＝能对抗一些重力，但上肢不能达到或维持坐位90º或位卧45º，较快下落到床上 3＝不能抗重力，上肢快速下落 4＝无运动 9＝截肢或关节融合 5a 左上肢 5b 右上肢
6下肢运动 下肢卧位抬高30º，坚持5秒；对失语的病人用语言或动作鼓励，不用有害刺激。评定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓励病人坚持。	0＝于要求位置坚持5秒，不下落 1＝在5秒末下落，不撞击床 2＝5秒内较快下落到床上，但可抗重力 3＝快速落下，不能抗重力 4＝无运动 9＝截肢或关节融合 6a 左下肢 6b 右下肢
7共济失调： 目的是发现双侧小脑病变的迹象。实验时双眼睁开，若有视觉缺损，应确保实验在无缺损视野内进行。双侧指鼻、跟膝胫试验，共济失调与无力明显不呈比例时记分。如病人不能理解或肢体瘫痪不记分。盲人用伸展的上肢摸鼻。若为截肢或关节融合，记录9分，并解释清楚。	0＝没有共济失调 1＝一个肢体有 2＝两个肢体均有 如有共济失调： 左上肢 1＝是 2＝否 9＝截肢或关节融合 右上肢 1＝是 2＝否 9＝截肢或关节融合 左下肢 1＝是 2＝否 9＝截肢或关节融合 右下肢 1＝是 2＝否 9＝截肢或关节融合
8感觉： 用针检查。测试时，用针尖刺激和撤除刺激观察昏迷或失语病人的感觉和表情。只对与卒中有关的感觉缺失评分。偏身感觉丧失者需要精确检查，应测试身体多处部位：上肢（不包括手）、下肢、躯干、面部。严重或完全的感觉缺失，记2分。昏迷或失语者可记1或0分。脑干卒中双侧感觉缺失记2分。无反应及四肢瘫痪者记2分。昏迷病人（1a＝3）记2分。	0＝正常，没有感觉缺失 1＝轻到中度，患侧针刺感不明显或为钝性或仅有触觉 2＝严重到完全感觉缺失，面、上肢 下肢无触觉
9语言 命名、阅读测试。要求病人叫出物品名称、读所列的句子。从病人的反应以及一般神经系统检查中对指令的反应判断理解能力。若视觉缺损干扰测试，可让病人识别放在手上的物品，重复和发音。气管插管者手写回答。昏迷病人（1a＝3），3分，给恍惚或不合作者选择一个记分，但3分仅给哑人或一点都不执行指令的人。	0＝正常，无失语 1＝轻到中度：流利程度和理解能力有一些缺损，但表达无明显受限。 2＝严重失语，交流是通过病人破碎的语言表达，听者须推理、询问、猜测，能交换的信息范围有限，检查者感交流困难。 3＝哑或完全失语，不能讲或不能理解
10构音障碍： 不要告诉病人为什么做测试。 读或重复附表上的单词。若病人有严重的失语，评估自发语言时发音的清晰度。若病人气管插管或其他物理障碍不能讲话，记9分。同时注明原因。	0＝正常 1＝轻到中度，至少有一些发音不清，虽有困难，但能被理解 2＝言语不清，不能被理解 9＝气管插管或其他物理障碍
11忽视症： 若病人严重视觉缺失影响双侧视觉的同时检查，皮肤刺激正常，则记分为正常。若病人失语，但确实表现为关注双侧，记分正常。 通过检验病人对左右侧同时发生的皮肤感觉和视觉刺激的识别能力来判断病人是否有忽视。把标准图显示给病人，要求他来描述。医生鼓励病人仔细看图，识别图中左右侧的特征。如果病人不能识别一侧图的部分内容，则定为异常。然后，医生请病人闭眼，分别测上或下肢针刺觉来检查双侧皮肤感觉。若病人有一侧感觉忽略则为异常。	0＝没有忽视症 1＝视、触、听、空间觉或个人的忽视；或对任何一种感觉的双侧同时刺激消失 2＝严重的偏身忽视；超过一种形式的偏身忽视；不认识自己的手，只对一侧空间定位
总 计

确定治疗目标

近期目标

预防脑卒中后可能发生的压疮、肺部感染或吸入性肺炎、泌尿系感染、深静脉血栓形成等并发症，改善受损的感觉、运动、语言、认知和心理等功能，改善或恢复日常生活活动能力。

远期目标

提高患者的日常生活活动能力和适应社会生活的能力，促进脑卒中患者重返社会。

物理治疗

物理因子治疗

可以应用功能性电刺激、肌电生物反馈治疗，以调整神经、肌肉的兴奋性，促进肌肉收缩和使肌肉张力趋于正常。

• 当肌张力低下时

治疗时的电极放置在关节活动的主动肌群上，诱发肌肉收缩，产生关节活动。

1

治疗目的是改善偏瘫肩的半脱位，诱发肩部肌群的活动，电极可以放在偏瘫侧的冈上肌、三角肌的前部和中部；

2

治疗目的是诱发上肢的伸肌活动，电极放在肱三头肌、前臂的伸肌；

3

治疗目的是改善下肢的屈膝、踝背伸，电极放在下肢的屈膝肌群 （股二头肌、半腱肌、半膜肌）和胫前肌上。

• 当肌张力增高 （痉挛）时

治疗时的电极放在关节活动的拮抗肌上，产生反方向活动。

1

上肢屈肘肌群张力增高时可以将电极放在伸肘肌群 （肱三头肌）上；

2

下肢伸肌肌张力增高时，电极可以放在屈膝肌群 （腘绳肌）和踝背屈 （胫前肌）上。

上述电极的摆放方式可以对抗上肢的屈肌痉挛和下肢的伸肌痉挛模式。

近十余年来，基于运动控制理论的多通道功能性电刺激整合了多关节、多组肌群的协同运动，比较好地体现了功能导向治疗，越来越受到临床的关注和应用。

运动治疗

以主、被动活动关节和肌肉，鼓励患者主动参与为核心。强调的是循序渐进、由易到难。

治疗体位从卧位、坐位到站立位。典型代表包括Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术和PNF技术，目前国外将这一类技术称之为脑卒中治疗的传统神经发育治疗。

基于运动控制理论的治疗技术

20世纪90年代，“脑的十年”研究为脑卒中康复提供了更新理念，基于运动控制理论的康复治疗技术不断出现，如运动再学习、强制性使用、想象疗法、镜像治疗、机器人等。

更有一些将几种技术结合起来运用到脑卒中的临床康复治疗，如机器人结合功能性电刺激技术。这些基于运动控制理论的新技术将是未来脑卒中康复治疗的发展方向。

作业治疗

日常生活活动训练

包括以下几个方面。

• 穿衣活动

穿脱衣服、鞋袜等，穿衣时先穿患肢，脱衣时先脱健肢的顺序练习，同时反复练习拉上裤子和脱下裤子动作，以便独立如厕。

• 进食活动

利用握筷或匙进食，手持杯子饮水，削苹果皮后食入。

• 居住活动

利用房间设备，如床、车、浴缸、厕所、轮椅等，整理房间，物品的摆放，物品的移动。

行动变化

改变体位、移动身体、翻身、坐起、躺下、卧位左右翻身、坐位转移、站立、坐下、步行或利用轮椅。

个人卫生

应用自助具刷牙、洗脸、洗手、洗毛巾、修剪指甲、剃须等整容动作，练习自己。

洗浴，用厕等基本技能，可以带支具或利用特殊工具进行，逐渐练习到生活自理。

职业技能训练

进行适当的基本劳动或逐渐掌握工作的技巧训练，如打字、电子计算机的应用、装配机械设备、烹调、文件归档、报纸分类、绘画、书法等，使患者达到重新就业的需要。作业治疗应侧重进行应用性训练。

结构性作业训练

按照要求完成一件成品，如进行编织毛衣、泥塑、制陶、雕刻等作业训练。

娱乐性治疗

组织患者参加棋牌、音乐、舞蹈、游戏，观看书画或球赛，以及力所能及的文艺、体育活动。

言语与吞咽治疗

对于存在言语障碍和 （或）吞咽障碍的患者应进行针对性的治疗。

康复辅具

• 助行器、轮椅

可帮助患者出行，增加患者的活动范围，有利于患者接触社会，参与社会活动。

• 矫形器

可以矫正痉挛和畸形，如矫正腕关节、指关节的屈曲畸形，足下垂和足内翻畸形等。

• 康复机器人

是近年来发展迅速的一类设备。由于此类设备是基于运动控制理论，将高科技应用到脑卒中患者功能恢复的康复治疗中。

药物治疗

1

治疗脑梗死常用药物

在发病的早期或急性期药物治疗的作用比较明显：

● 血小板功能抑制剂：

阿司匹林、双嘧达莫、噻氯匹啶。

● 钙通道阻滞剂：

尼卡地平、尼莫地平、氟桂利嗪。

● 脑代谢活化剂：

ATP、细胞色素 C、辅酶 A、胞磷胆碱、吡乙酰胺等。

2

治疗脑出血常用药物

甘露醇、山梨醇、复方甘油注射液、尿素、高渗葡萄糖、血清白蛋白等。

中医治疗

按照中医理论选择相应的治疗方法。如针灸和中医的手法按摩都可以应用于脑卒中康复，但应根据肢体恢复的不同阶段进行选择。

• 弛缓阶段

以提高肌张力为主要目标。如可以通过一些兴奋或强刺激的针灸或按摩手法，促进局部的血液循环，刺激肌肉，提高肌张力。

• 痉挛阶段

以降低肌张力，缓解痉挛为主要目标。如采用平和的针刺手法或轻柔缓慢的按摩手法，使痉挛状态逐渐得到松弛，有利于功能训练。此外，也可以在做运动治疗和作业治疗之前，给予舒适的按摩，增加功能训练的协调性。

心理治疗

对存在焦虑、抑郁的患者，医生、治疗师和护士为患者实施治疗或交流时要针对具体情况进行心理疏导与心理支持，对已经形成心理疾病的患者要及时请精神科或心理科会诊。

【视频】5分钟漫画，直观了解什么是“脑卒中”

 撰稿：李书鹏 

来源：康复汇

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