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源远流长的中医学，圣贤辈出，流派纷呈。作为一个医生，最关注的是如何能把面前病人的病治好，流派似乎是次要的。我始终这样认为，始终这样坚守，只要是临证能用得着的，不分古今，不分流派，全都拿来使用。 但一路走来，蓦然回首时，突然发现自己深受两位古代大家的影响，一位是医圣张仲景，一位是金元四大家之一的李东垣，或直接或间接影响到了我临证时的每一张处方，静下心来细细反思为什么是这两位一医家而不是别人呢？ 张锡纯的《医学衷中参西录》是我初上临床时反复阅读的书，王清任的《医林改错》中的方剂是我初上临床时最常用的方剂，走到今天，在我的临证中，在我的处方中怎么看到的更多的是张仲景和李东垣的影响呢？ “外感法仲景，内伤法东垣” 自然的，我在反复咀嚼着“外感法仲景，内伤法东垣”这句话，越咀嚼越有滋味，这句话的分量太重了。说这句话的人是明代医家王荣，太了不起了，后学的我们实在远远没有意识到这两句话的分量。 还有一位了不起的大医，也体会到了张仲景和李东垣的学说在中医临床学中的分量，那就是金元四大家之一的朱丹溪。《格致余论·序》曰：“夫假说问答，仲景之书也，而详于外感；明着性味，东垣之书也，而详于内伤。医之为书，至是始备，医之为道，至是始明。 没有深厚的临床体验是说不出这句话的。 医学正道？难道这是一条医学正道？病分外感内伤，证分外感内伤，这一丁点极简单极明白的认识，竟然需要一个医生积很多年的临证才能体会得到，才能明白的了。而这一丁点明白足可以彻底影响一个医生的临证。 我们讨论一则医案： 张某，女，28岁。2010年11月25日初诊。阵发性咳嗽2月余。病起于空腹饮冷。咳嗽呈阵发性、连续性，干咳无痰，咳则胸憋，晚上较白天咳嗽多发，影响睡眠。口干不喜多饮，纳食尚可，大、小便调。舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细弦；一个28岁的女性患者咳嗽两个多月，呈一种连续性的发作性的干咳，并且晚上比白天咳得厉害。 这种咳嗽在我们临床上见得还是比较多，这个医案怎么治疗呢？是这样的辨证的： 证属寒饮内停，肺失宣降。治以温化寒饮为法，方用小青龙汤加减。处方：生麻黄3克，桂枝3克，干姜3克，细辛3克，姜半夏9克，生白芍9克，五味子9克，生甘草3克。7剂，水煎服。 12月2日二诊：上方服1剂，咳嗽即明显减轻。现症见咽干、偶咳，舌苔薄白，脉细弦。治以温化寒饮，佐以利咽。处方：生麻黄3克，炒杏仁12克，干姜3克，细辛3克，五味子9克，射干12克，桔梗12克，生甘草6克。5剂，水煎服。 药后无不适，停药。 基本上我们看起来出初诊的处方，至少从药物的组成看起来是个小青龙汤，二诊的处方是在三拗汤的基础上加了干姜、细辛、五味子，又加了桔梗和射干这样组成的。对于这个咳嗽医案，我们试着这样来假设，我们假设用脏腑辨证来对待这一则咳嗽医案，我们看会有什么结果。 用脏腑辨证分析本案： 咳嗽日久，干咳无痰，舌质偏暗，舌苔不腻，脉象显细，可辨为肺阴虚证；咳嗽呈阵发性，考虑风邪内滞；纳可、便调，说明脾胃无损，病在上焦。病在上焦、肺阴不足，伴有风邪，我们治疗可以考虑以养肺阴为主，兼祛风邪，那么选方很自然的，我们就会选用到养阴清肺汤加减。 如果用脏腑辩证，我们还可以辨证为咳嗽：病起于空腹饮冷，属冷饮伤肺，肺气上逆。晚上咳甚属肺寒，胸憋为胸阳不展，口干为肺不布津。脉沉主里，细弦主饮停、饮郁。综合分析，证属寒饮内停，肺失宣降。治疗当以温化肺家寒饮为法。治疗选方，如考虑到咳嗽呈阵发性，夹有风邪，可选用小青龙汤；如只考虑温化寒饮，恢复肺气宣降，可选用苓甘五味姜辛半夏杏仁汤。 用六经辨证分析本案： 假设我们对这一则医案进行六经辨证，咳嗽日久，晚上较甚，脉象沉而不浮，病变不当在三阳，应在三阴。在三阴病中，既没有典型的“腹满”、“自利”之太阴病，也没有“但欲寐”之少阴病，更没有“厥热胜复”之厥阴病。 那么，究竟该属六病中的哪一病呢？ 也许有人会说，脉证表现不典型是因为夹了饮邪。那么，饮邪是如何辨出来的？显然单单依据脉象见弦是不够的。有人又说，脉象见弦结合久咳，就可辨出饮邪，因久咳多见肺家寒饮。 这种辨证仍属于猜测，凭经验推断，仍然不能上升到理论层面。还有，即使辨出饮邪，还必需继续辨出三阴三阳六病中属于哪一病合并了饮邪。 也许有人会说，那还需要辨吗，那不明摆着是一小青龙汤证嘛！这不属于典型的六经辨证法，这属于方证对应法。方证对应法和脏腑辨证法、六经辨证法还是有别的。 用方证对应分析本案： 本案用方证对应的思维凭直观感觉很容易辨证为小青龙汤证。唯一不太支持的是，小青龙汤证当有清稀痰，而不是无痰；小青龙汤证脉象当浮或偏浮，而不应沉。但采用方证排除法，如果找不到较小青龙汤证更为合适的方证时，可以辨为疑似小青龙汤证，先试用小青龙汤治疗以观变化。 不同思考角度，结果可能大相径庭 通过上述几方面的分析，我们可以看出，本案用六经辨证难度较大。用脏腑辨证和方证对应两种方法，所用方剂是不一样的，甚至是背道而驰的。 从临床实践来看，本案用脏腑辨证法，选用养阴清肺汤和苓甘五味姜辛半夏杏仁汤两方治疗，都是可以短期见效的，但都不可能治愈。前者留邪、闭邪，会使病程继续延长；后者见效稍慢（较小青龙汤方），且很快会出现口干、咽燥等反应。 本案选用小青龙汤方，应当是最恰当的选方。案中所用首方，从方药组成看，属小青龙汤方。但从所用剂量看，很多学者会认为并不是小青龙汤方。因经方的组成不单指药物，也包括剂量。正如清代医家陈修园在《伤寒论浅注》中所说：“《伤寒论》及《金匮》方出自上古及伊尹汤液，明造化之机，探阴阳之本，所有分两、煮法、服法等，差之一黍，即大相径庭。” 小青龙汤方解 小青龙汤方出自《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”论中明言小青龙汤治疗“伤寒表不解，心下有水气。” 陈修园在《伤寒论浅注》中说：“此一节言伤寒太阳之表，而动其里水之气也。”即后世所说的外邪引动里饮。又说：“本方散心下水气，藉麻黄之大力，领诸药之气布于上，运于下，达于四旁。内行于州都，外行于元府，诚有左宜右有之妙。” 小青龙汤由麻黄汤加减而来，治疗“伤寒表不解”，自然当以麻黄为君药。金代医家成无己在《伤寒明理论》中即指出：“麻黄味甘辛温，为发散之主，表不解，应发散之，则以麻黄为君。” 既然方中以麻黄为君药，那么麻黄的用量理应不少于他药。原方剂量为麻黄、桂枝、芍药、干姜、细辛、甘草各三两，五味子、半夏各半升。有学者指出，用小青龙汤，麻黄在方中剂量最大，方能显出“青龙为神物”之效。 2.为何不用原方剂量？外感与内伤的区别！ 在前面这则医案里面，我们假设，如果我们选用小青龙汤，麻黄所用剂量最大，结果可能是什么？可能的结果是咳嗽顿减而喘、汗并作。喘起来了，汗出增多了，为什么？为什么会出现这种情况？ 因为案中没有“伤寒表不解”，没有“伤寒”。 因为本案为内伤病，而非外感病，是在空腹阳气相对不足的情况下冷饮内伤所致；是冷饮内伤所致，而不是外感风寒所致。 实际上，小青龙汤原本是治疗外感病的，在本案中被移用于治疗内伤病。既然病在里而不在表，就不需要使用大剂量麻黄、桂枝、细辛去发表，而只取小剂以温通阳气。佐以相对剂量较大而走里的白芍、半夏、五味子，保证了全方作用部位在里而不在表。 明辨外感内伤，活用经方 “青龙为神物，最难驾驭。”用得其宜，效如杆影；误用过用，祸亦旋踵。此为历代医家所共识。刘渡舟在《伤寒论诠解》中指出：“……在临证时对年高体弱、婴幼儿童，特别是心肾机能虚衰的患者，仍要慎用，恐有拔肾气、动冲气、耗阴动阳之弊。对于一般的病人，使用本方也只是在喘咳急性发作时的救急之法，不可久服多用。且一旦疾病缓解，即应改为苓桂剂温化寒饮，以善其后。” 本案既非急性发作，也非见效即止，而是连服7剂，并未见任何副作用。为什么？因为本案属内伤病，所用小青龙汤已非原方，而是剂量上作了加减，加减为可以较长时间服用的方剂。而上述小青龙汤使用注意和禁忌只适用于治疗外感病时。如果移用于内伤病的时候，它的加减和禁忌症也会有所不同的。 2. 何为外感、内伤？如何鉴别. 什么是外感内伤？外感、内伤对经方的使用有什么影响呢？我们讨论外感和内伤。 什么是外感、内伤？ 外感、内伤，属中医病因学分类范畴。 外感，即“感于外”，是指从外感受六淫、疫疠之邪而发病。 内伤，即“伤于内”，是指由于七情过极、劳逸过度、饮食失调等致病因素从内导致气机紊乱、脏腑受损而发病。 用中医阴阳思维认识，凡病不出此外、内二字。 从受病的角度认识外感、内伤 《素问·疏五过论篇》：“帝曰：凡未诊病者，必问尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营。”虽为举例，同时也说明，在古人最朴素的认识中，发病原因有二，一是“中邪”，二是“内生”。中邪即外感，内生即内伤。 应当说明的是，中医的发病是正气与邪气相互作用的结果，中医的病因主要是“审证求因”的结果。临证中还经常用到“以治求因”，即以治疗结果推测可能的病因。 从治疗的角度认识外感、内伤 《吴医汇讲》：“外感、内伤，为证治两大关键，然去其所本无，复其所固有，两言可尽之也。盖六淫外袭，身中气血，日失和平，一切外感有余之症，有须汗、吐、下、和之治，皆是去其所本无也。若七情受伤，腑脏有损，身中气血，日就亏耗，一切内伤不足之症，有须滋填培补之治，皆是复其所固有也。” 这是从治疗的角度认识外感、内伤。与上述从受病的角度认识略有不同。 内伤与杂病是有别的 至于内伤与杂病，我们通常会时候内伤杂病，实际上内伤病与杂病是有区别的。 清代医家吴楚在《医验录二集》中说：“读东垣先生书，而叹其分辨内伤、外感之功为至大也。夫内伤、外感为人生之常病，然治之不当，常也，而变异出焉矣。” 杂病与内伤病不能截然分开，但杂病更侧重于此处所说的“变异”。就是“夫内伤、外感为人生之常病，然治之不当，常也，而变异出焉矣。”杂病应属于“变异出”这一类病。 临床上如何明辨外感、内伤呢? 李东垣在《内外伤辨惑论·卷上》，专门开篇就是讨论如何分辨外感与内伤的。从多个方面论述了外感与内伤的辨别，具体如下： 辨脉：人迎脉大于气口为外伤，气口脉大于人迎为内伤。外感风寒，其病必见于左手；内伤不足，其病必见于右手。并指出，以脉辨之，“岂不明白易见乎！” 但是后面为什么要从症候来辨别呢？之所以从证候辨别，是“但恐山野间卒无医者，何以诊候，故复说病证以辨之。” 这是辨脉，用他的原意是说单从脉象就可以辨别出外感、内伤，接下来他有一系列的从症候来辨别，比如说， 辨寒热：外伤寒邪，发热恶寒，寒热并作，热发于皮毛之上，且寒热无有间断，保暖不能御其寒。 内伤寒热，但避风寒，及温暖处，或添衣盖，温养其皮肤，所恶风寒便不见矣。发热为浑身燥热，袒衣露居，近寒凉处即已，或热极而汗出亦解。且寒热非并作，热作寒已，寒作热已。 也就是说，外感寒邪的发热，是寒热并作的，保暖不能御其寒的。而内伤的寒热，并不是寒热并作的，并且保暖可以让寒减轻。 辨手心手背：外感风寒，手背热，手心不热；内伤不足，手心热，手背不热。这在小孩发热的情况下经常能见到，是比较实用的。 辨口鼻：外伤风寒，外证必显在鼻，鼻气不利，声重浊不清利，其言壅塞，气盛有力，口中和； 内伤不足，外证必显在口，口失谷味，腹中不和，不欲言，声怯弱，口沃沫多唾，鼻中清涕或有或无。 通常小孩的内伤发热，刚起病的时候，见不到鼻流清涕，而小孩的外感发热，在起病的时候，通常会表现出鼻流清涕来。这一点在临床上还是很实用的。 辨气少气盛：外伤风寒，气盛声壮；内伤不足，气怯声低。至少在外感和内伤的起病的时候，这一点还是很符合临床的。 辨头痛：外证头痛，持续不已；内证头痛，时作时止。 辨筋骨四肢：外伤风寒，筋骨疼痛；内伤不足，四肢沉困。 辨饮食：伤寒证虽不能食，而不恶食，口中和，知五味，亦知谷味；内伤证恶食，口不知五味，亦不知五谷之味。一般外感病初起，是不影响饮食的，而内伤病初起是可以出现饮食不和的。 辨渴与不渴：外感风寒，三日以外邪气传里，始有渴；内伤不足，必不渴，或心火炽而有渴。 以上辨证，李东垣从不同的角度阐释了外感与内伤的不同。当然，李东垣在这里为了行文的方便，此处阐述的外感并非广义外感，主要论述的是内伤与外感风寒的辨别，没有涉及到其他的外感病变。 事不可穷之于笔，妙不可尽之于言 尽管李东垣在《内外伤辨惑论》里面对分辨外感、内伤，用了很多的文字想把这个问题说明白，但是我们现在读这段文字，我们对照临床，会发现，即便我们把李东垣这段文字都学会了，甚至把后世医家的补充性的、解读性的文字都加进来，好像还是满足不了我们的临床，满足不了我们在临床分别外感、内伤的需要。为什么不能满足临床的需要？这可能和文字与思想的差别有关系，就是说，再好的文字有时候也不能准确的表达作者的思想。 清代学者高学山在《伤寒尚论辨似》中谈到伤寒传经时说过这么一段话：“伤寒传经之路，错综变幻中，各有一定踪迹，然文词写不尽，图像画不全，后之学者，无津可问，致与金丹剑术，同为绝学。不知传经模糊，则用药全无把握，于是诋仲景之方为不用者，比比也。” 明辨传经如此，明辨外感、内伤何尝不如此！ 3.经方体系与内伤学说 经方体系是以治疗外感病的思维构建的，但这样说很多学者是不同意的。在学术研究中客观存在“横看成林侧成峰，远近高低各不同”的现象，套用一句哲学语言，可以这样说： 所谓经方体系，是经方研究者眼中的经方体系，而不是经方体系本身。所谓“治疗外感病的思维”，即从其对发病的认识和对病变的治疗，重点着眼于邪气。 用金元医家张子和的表述恰能说明这种理念：“夫病之一物，非人身素有之也。或自外而入，或由内而生，皆邪气也。”“邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也，揽而留之何也？” 经方的载体是张仲景所著的《伤寒论》和《金匮要略》。读这两部经典著作，我们可以发现张仲景是最擅长祛邪的医家之一。在六经病证治中，治疗太阳病的主药麻黄、桂枝，治疗阳明病的主药石膏、知母和大黄、芒硝，治疗少阳病的主药柴胡、黄芩，治疗三阴病的主药附子、干姜、吴茱萸等药物，无一不是为祛邪而设。病至少阴，甚至濒于“死症”，仍为“急温之”，而非“急补之”，用药以干姜、附子为主，而补药人参并不见多用。 这一点可以体会清代医家陈修园所说的“仲师法”：“四逆、白通以回阳，承气、白虎以存阴……危急拯救，不靠人参。”这是陈修园《长沙方歌括》里提到的“仲师法”，也就是四逆、白通以回阳，承气、白虎以存阴……危急拯救，不靠人参。危急拯救，靠什么呢？靠祛邪。即便是在《金匮要略》中，治疗杂病仍从外感立论，所用方药也多着眼于祛邪。即使在“虚劳”篇中，用药也以“辛甘合化”、“酸甘合化”、“阴阳合化”为主，而非直接用补。 当然“伤寒之中有万病”，经方可以“统治百病”，这是临床事实。但是，正本清源，张仲景著作中的经方以及经方所承载的理论（如六经辨证），确实是主要针对邪气、以祛邪为主的。反过来说，以祛邪为主的这一类学说，包括后世医家如刘河间、张子和的学说，的确更适合于对外感病的治疗。 李东垣以脏腑辨证构建了“内伤学说” 李东垣是在精研《内经》、《难经》的基础上，目睹时医固守《伤寒论》治病的时弊，从临床实践出发，创立了“内伤学说”。应该说，内伤学说是为补伤寒学说的不足而产生的。 李东垣是非常推崇伤寒学说的，在其著作中多处引用张仲景的观点，也多有取用经方者。《内外伤辨惑论》中明确指出：“易水张先生云：仲景药为万世法，号群方之祖，治杂病若神。后之医者，宗《内经》法，学仲景心，可以为师矣。”其弟子王好古在老师授予“不传之妙”后，终于对仲景书“洞达其趣”，著成《此事难知》。 但，李东垣在创立内伤学说时，并没有取用张仲景所创立的六经辨证法，而是采用了脏腑辨证法作为内伤学说的辨证手段，言必五行、脏腑，少谈阴阳、六气。即便是取用经方，也多以五行学说、脏腑理论作解。如在《脾胃论》中谈到芍药甘草汤时是这样解读的：“腹中痛者，加甘草、白芍药，稼穑作甘，甘者己也；曲直作酸，酸者甲也。甲己化土，此仲景妙法也。”取用五苓散是为治疗饮伤，“治烦渴饮水过多，或水入即吐，心中淡淡，停湿在内，小便不利。”也不提太阳病。 创立内伤学说，采用脏腑辨证而不用六经辨证，表面上看起来和师承授受有关，与其老师张元素倡导脏腑辨证用药有直接的关系，同时上承《小儿药证直诀》和《中藏经》的脏腑辨证。但仔细思考，验之临证，这种选择也有其必然。 从理论上梳理，六经辨证始终落脚在给邪以出路。病在表，以汗解；病在里，以吐、下而解；病在半表半里，或枢转以外达，或清泻以内消。恰好适用于以“邪气”立论的外感病。脏腑辨证始终强调脏腑的功能、脏腑之间的关系，不足者补，太过者泻，不升与过降者升，不降与过升者降。确实更适用于以“正气”立论的内伤病。 4.临证谈理中丸(一) 水泻_上. 第一张方子：理中丸，理中丸对于我们临床医生来说，我们还是很感兴趣怎么用。我们先从两个病例开始： 发病过程 男性患者23岁，于5月15日晚感受风寒，次日又食生冷，于17日清晨五点出现泄泻，后自服附子理中丸，早上8点前再次出现腹泻，泻下清冷水样便，无里急后重，无肛门灼热，至中午出现发热，手足心、巅顶热甚，服用藿香正气软胶囊，后寻得医生诊病。 患者在5月15，受了凉了，然后第二天又吃了生冷了，到5月18号凌晨五点开始拉肚子，就觉得自己素体脾胃虚寒吧，应该用附子理中丸吧？于是他就自己喝了附子理中丸。到早上8点左右的时候再次腹泻，自己描述的是泻下的是清冷的水样便，自己还描述没有里急后重，没有肛门灼热。 看起来就像个阴证或者阴寒症，是吧？但是他到17日中午的时候，开始出现发热，他说的这个巅顶热盛，应该是头顶热，手脚心头顶热得更厉害，自己又琢磨发热用啥呀？老百姓的用法，用藿香正气软胶囊，然后服了一次；服了一次不行，然后下午找着医生开药。他这样描述： 症状 就诊的时候症状有：头欠清利，自觉发热，手足心热甚，不恶寒，咽干而疼，眼睛酸涩，望诊咽红不肿，谓有小脓点。时下测得体温39.3度，胃脘怕冷不舒，项背不利，不咳，有白黏痰，舌质偏红而苔白腻，舌尖有小红点，脉数。 如何辨证？ 碰到这种情况，我们该怎么思考？发热、不恶寒，并且是手脚心热甚，手脚心热甚意味着啥呢？ 我们在李东垣那个课程里面提到过，手心热于手背和手背热于手心，这是辨别外感和内伤比较重要的一点，并且是比较实用的一点；嗓子有点干，但是不疼，体温39.3度，胃不舒服，身上不舒服，舌质有点偏红，但是舌苔是白腻的，舌尖是有小红点的，脉是数的。 如果从六经辨证角度的话，这应该属于阳证还是属于阴证，属不属于太阳？属不属于少阳？属不属于阳明？有没有三阴病的可能？ 如果他不是伤寒，是不是温病呢？如果温病的话，应该是湿温还是风温？如果不是伤寒，不是温病，也就不是外感病的话，那应该是内伤病，如果是内伤病，我们该怎么治疗？还是在内伤的基础上的外感？其实有时候临床上我们经常能遇到很普通的病人，都能把我们的辨证难住。 前医诊断 医生诊断为风热袭表之发热，处方：藿香10g 佩兰10g 银花10g 连翘10g 竹叶10g 荆芥10g 牛蒡子10g 薄荷6g 桔梗10g 杏仁10g 芦根30g 桑叶10g 菊花12g 苏叶10g 鸡内金12g 姜半夏10g 黄芩10g 葛根18g 赤芍12g 甘草6g。医生嘱咐两小时一剂，得汗热退方可。 这是什么方子？大家肯定觉得，我肯定开不出这种方子来，但是我们必须承认的是，我们现在的中医临床，这种方子确实见得很多，这也是我们线上线下学习的原因，或者是我们学习的理由。 这是从伤寒治的还是从温病治的？从外感治的，还是从内伤治的？我们看不出来，实际上开方的人
也不知道。 前方服用效果 服一顿后，就是服了半剂以后，自觉浑身高热而汗不出，热郁于肌表而不得发，并伴有头痛。为什么会出现这种情况？浑身高热而汗不出，热郁于肌表而不得发，并伴有头痛。 大家可能还记得，我们在东垣那个课上提到过，金元四大家都是注重气机的升降出入的，而患者能出现这种情况的主要原因，在于我们没有给患者建立或者没有引导患者体内的气机正常的升降出入，郁得更厉害了，那么他的症状就会表现得更杂乱； 测得体温为40度，两小时继服半剂无果，后服用两片对乙酰氨基酚片后，身郁热之感渐渐褪去，但体温仍未退，39.5度，体温仍然很高，只是相对来说身上舒服一点，他用了解热镇痛药以后。后出现呕吐一次，为啥这儿出现呕吐了呢？不管中药也好，西药也好，对脾胃的影响在增加，伤损在增加。后出现呕吐一次，后夜间泄泻两次，仍为水样泻，无小便，头痛后腰不适，整夜辗转不得眠。于18日早晨五点再次出现腹泻，腹泻性状为清水夹杂黏冻样，小便色黄量少，后至急诊，诊断为胃肠炎，肠胃型感冒。 高建忠诊断 这个病看起来很普通，似乎也不重，似乎也不难，但是我们把医患的位置颠倒一下，替病人想一想，就这么小的一个病，这么普通的病，会把这个病人折磨的，直接会把他的生活和学习打乱了，搞到凌晨五点钟不让他睡觉，他早早的去急诊，急诊给他看了看，但也没有用急诊的药，等着我上午上了班，然后上午10点钟来到我门诊上，我给开的药。 开了这么一张方子（理中汤合香连丸）：红参6g，干姜9g，炒白术12g，木香6g，黄连3g，炙甘草3g。3剂。并嘱咐今日服用三次即一剂半。 这张方子开出去，患者吃了能达到什么效果，也许医生心里是没底的，或者不是说特别有底的，但是至少我们开出这种方子来，自己读了自己看了，觉得像个方子，是吧？这是我们当医生需要去做的，就是说我们医生每开一张方子，这张方剂就是我们的作品，我们开出来以后，自己要对自己这件作品满意，或者说至少自我欣赏的时候，觉得我这张作品很漂亮。 服用效果 给开了3剂，并且告诉他今天服用三次，明天两次，后天一次，这样服用。患者于两日前下午后就不曾进食，直至服药前才饮粥一碗，服药期间仍出现泄泻。在服用一剂之后，泄泻大便出现少许改变，初起为水样，中间有些许小块成型，后又是黏冻样；服用三次之后腹痛明显减轻，出现饥饿感，至今日下午热退身凉。食用晚饭后，出现一次小量呕吐，出现一次小量黏冻样便，小便增多转为清澈，现自觉症状均减轻。 他描述的情况，我们没有设身处地，可能感知不到，但是通过这种杂乱，就是不太顺畅的文字里面，我们能感知到理中汤给这个患者用上以后，患者的整体，身体体内的气机的升降出入在逐步的恢复，于是病人慢慢的胃口开了，不呕吐了，泄泻逐步的减少，全身会逐步地跟着舒畅，这是我们以前提到过的，金元四大家都重“郁”，包括我们临床上应该注意患者气机的升降出入，无论外感，无论内伤都是这样的。 用上理中汤以后他在逐步的改善，并且烧也退了。3剂之后水样清冷泄泻已无，转为少量黏痰样便，却出现“方觉腹痛便需排便之感“，这个症状我们都熟悉，这应该属于脾胃虚寒的症状，后服一剂痛泻药方则止，这是他自己给自己开的痛泻药方。后同学施以温针灸，而后能食，大便虽不成形，已转为稀软便。 思考 我们翻回来思考这个问题，很普通的病，临床上很常见的病，也许这种病人如果我们不用中医治，用西医治的话，给你门诊也好，住院也好，输上几天液，慢慢的症状缓解了就没事了，但是如果让我们中医治呢？ 以前我们古人，就是古中医他是没有西医帮助我们的，碰到这种情况我们只能用中医。如果我们用中医的时候，当我们开出这张方子来的时候，觉得特别简单，就是个理中丸，我们都知道，但是我们如何能做到面对一个非常普通的病人，我们能比较准确的给患者把这张处方开出来，这是我们需要不停的思考，并且不停地去提高我们能力的地方。 其实我们现在老在琢磨，我们怎么能某一天我们研究出一个攻克什么什么疑难病症的办法来，但是从临床角度来说，可能相当多的病人对我们医生更多的要求是，你就把我常见的这些病痛给我很快的、很准确的解决了，我就觉得你是好医生了。 17'26'' 我们再看另一个病人。白某，男，90岁，2015年5月4日初诊。 病情描述 患者于5月2日在家人陪同下去公园游玩，晚上自觉周身不适，不想吃饭，早早休息，昨日晨起开始腹泻，饮水或进食则呕吐。昨日腹泻十余次。今日上午就诊前又腹泻四次，大便稀水样，无脓血便。脘腹稍有不适。无明显胀痛感，有恶寒、身痛、乏力感，无发热。舌质暗红，舌苔薄白腻，脉弦大。 90岁的个老人，五一休息。在5月2号的时候，他的家人陪同他到公园玩。太原的气候一到五一开始热了，于是五一是太原人出去比较多的一个季节。白天去公园玩了，晚上回来的时候，老人说：我全身难受，我不想吃饭，我是不是感冒了，需要休息啊？然后老人就休息了，第二天早上起来开始拉肚子，喝点水或者稍微吃点东西就呕吐。 5月4号看的病，5月2号游的公园，5月3号拉肚子，拉了十几次，并且一吃一喝就吐。5月4号上午来看病之前，已经拉了四次了，大便是水样的，没有脓血。然后问老人，你有什么不舒服呢？老人说也没有什么不舒服。你肚子难受不难受啊？老人说好像难受，但也不要紧。问老人，你身上冷不冷呀？说好像有点。身上疼不疼呀？困不困呀？说好像有点，但是在老人嘴里面，所有的症状都不重。烧了没有？没有。舌质是暗红的，舌苔薄白腻，脉是弦大的。 如何思考 这也是很普通的病，腹泻拉肚子，如果我们临床上碰到这个病人的时候，我们该怎么思考？这是不是太阴病？这个病人应该诊断为伤寒里面的太阴病呢？还是应该诊断为内科里面的腹泻呢？还是应该诊断为伤寒里面的霍乱呢？也许有时候我们说腹泻和太阴病有什么差别？不一样，咱们后面慢慢再说。 如果我们从内科的角度，我们有可能想到腹泻，从《伤寒论》里面我们有可能会想到太阴病，或者我们有可能会想到霍乱。那么在伤寒里面，如果我们要从伤寒里面诊断，我们是该给这个病人诊断霍乱呢？还是诊断太阴病？因为毕竟这两个病的治疗原则是不一样的，或者如果我们诊断他为太阴病的时候，他有没有伴随着太阳病呢？是单纯的太阴病呢？还是太阴和太阳的合病呢？毕竟他急性起病，还有一个身上不舒服的感觉。这是从辨病的角度来说。 如果我们从辨证的角度来说，这应该属于表证呢？还是里证呢？还是表里同病呢？这应该属于虚证呢？还是实证呢？还是虚实夹杂呢？这直接涉及到我们的治法，影响到我们对治法的选择、治疗。如果我们认定他有表有里的时候，治疗该怎么办？先治表后治里呢？还是先治里后治表呢？还是表里同治呢？还是该怎么办？ 还有，90岁的老人，上吐下泻，一天能泻十几次，怕不怕脱水？怕不怕水电解质紊乱？如果害怕，我们该不该用西医治疗？该先中后西呢？还是先西后中呢？还是中西结合呢？这都是需要我们临床医生思考的问题。 有时候我们在临床上，每天在忙于临床，每天在做着日常应该做的工作，我们经常缺少这种思考。当我们真的看完某一个病人，而这个病人走了以后，我们静静地坐下来思考，我刚才给病人看病，整个这个过程，如果用理性的思维一步一步往下思考，经常会吓自己一跳。我们凭感性开出来这张方剂，和凭理性思考到的这张方剂，经常不是同一张方剂。这是很重要的一个事情。 我们经常说，我们跑得太快了，就忘了思考了。我们当医生的，也存在这个问题。我们每天太忙了，忙到我们忘了思考。对于每一个病人，我们是不是都这样去思考过？这是个什么病，这是个什么证，应该用什么治法？然后才处方呢？ 我们再复习《伤寒论》，《伤寒论》第168条说“太阳病，外证未除而始数下之，所以协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”说太阳病，太阳还没有完全解了，而被前面的医生误下了，误下了导致这个患者，利下不止，并且心下痞硬，大约就是表证没有解了，他肚子不舒服而不停的拉肚子。 表证没有解，肚子不舒服，不停的拉肚子，像不像刚才这个老人？刚才这个老人是不是这种情况呢？肚子不舒服啊，外面还是否有太阳表证？而主证是腹泻，而《伤寒论》里这个条文后面，用的是桂枝人参汤，那么桂枝人参汤适合不适合这个老人使用？拿理中汤来治内，桂枝汤来解外，如果适合，那么我们倒回来，我们的诊断就是太阴病和太阳病。里证伴有表证，虚证伴有实证，治疗表里同治，以里为主，方剂桂枝人参汤。 高建忠诊断 高龄老人，吐泻频发而水谷少进，极易脾胃绝而病危，这一点，中西医认识是一样的。面对一个90岁的高龄老人，如果这样吐泻，很快他会出现危证的，而从中医来说，它也很快会出现危证的。我们古书上叫脾胃绝。 那治疗该怎么办呢？治疗急当理中焦、分清浊，以期吐泻止而水谷进。理中焦、分清浊，用理中汤。 党参12g、炒苍术12g、干姜9g、炙甘草3g，在理中汤的基础上加了焦神曲15g、苏叶9g、滑石18g，开了3剂，用的是免煎颗粒。 效果 5月7日第二次来了，老人说我当天喝了一剂，吐泻止了，并且想吃饭啦，能吃饭啦，身上的不舒服也缓解了，恶寒身痛也缓解了。我自己觉得我没事了，结果家里面人逼着，非要让我再来你这儿呢，我就来了。然后看了一下，问：你现在有啥不舒服的？我没有不舒服呀。舌质暗红，舌苔白，脉弦大，治以理中和胃，继续用理中汤。 党参12g、炒白术12g、干姜9g、炙甘草3g，然后加了两味药，焦神曲12g、焦山楂12g，开了七副药。 思考 翻回来我们再思考，这是90岁的老人，我们这样治了，以理中汤为主去加减了。如果同样的病症发生在青壮年人身上，我们是不是还这样治？发生在小孩儿身上，是不是这样治？ 接下来我们再思考，吐泻、上吐下泻，老人早上出门的时候好好的，去了公园里面溜达了半天，晚上回来病了，那么去了公园里面，他发生了什么问题呢？他病因是什么？ 无非就是天气热了，老人出去受了点热啦？还是到了公园里风吹着了，受了寒啊？或者家人有时候领上老人出去的时候，经常会一块把孩子带上，把孙子辈、重孙辈带上，带上的时候，小孩容易吃零食。小孩吃零食的时候有没有可能给老人喂零食？或者喂这种比较生冷的、老人以前没有接触过的这些食物，会不会把老人给吃坏了？如果有吃坏的可能，那么我们还能考虑到别的方子，比如保和丸，比如我们熟悉的藿香正气散，我们常用的治疗寒湿泄泻的平胃散，这些方剂我们可能不可能选用？在老人身上能不能用？在青壮年身上能不能用？在小孩身上能不能用？还有，如果考虑到表证，能不能用桂枝汤？单用或者合用？ 其实方证和方证之间的鉴别，这应该是每个临床医生的必修课，或者这应该是基本功。就是说我要选用理中丸，或者我要选用藿香正气散，那么我的前提是，一定要我觉得他不该用平胃散，他不该用别的方子，这才能选用我们认为对的这张方子。而不是说理中丸、藿香正气散差不多吧，用一种就行了，这是我们临床不允许的，或者对于我们医生来说，自己都不允许自己有这种想法。 还有，这个老人，单用这点中药治疗对不对？该不该合用西药？该不该中西医结合？或者我们这样说，如果这个老人西医治疗会怎么样？中医治疗会怎么样？中西结合治疗会怎么样？毕竟对病人来说，我们医生的职责是，给他选用最适合他的治疗方案。 他的家人说，其实这个老人去年和前年春夏交替的时候，均发生过顽固性的腹泻，家人用了“顽固性的腹泻”来给你描述的，能泻多长时间呢？每次都是泻了十七八天以后，慢慢地止的。也就是说，他每次都是住了西医院，住进去就输液补液，一直输一直输，慢慢的十七八天以后好像不吐不泻了，那就出院吧。搞得家人很郁闷的。每年到这个季节出现，而今年第三次出现。第三次出现，我就来你这儿了，我就没有去住院，结果一剂药下去不吐不泻了，这是最快的。 于是反回头来我们思考，对于这一类的病症，中医快呢？还是西医快呢？还是中西医结合快呢？如果我们边用中药，边把西医的治疗方案用上，是会缩短我们的疗程，还是会延长我们的疗程？ 我们日常生活里面，常识性的认识经常是错误的，于是我们翻回来需要思考，我们中医，我们中医临床医生，在临床上我们究竟能干什么？当然我们也得倒过来思考，我们不能干什么？我们能干什么和我们不能干什么，在我们不同的阶段，可能我们的答案是不一样的，但是至少每一个医生，我们需要经常这样问自己。 这还涉及到我们要回答这些问题，涉及到我们的理论自信，涉及到我们的临床能力。当然随着我们的临床时间的延长，我们能力会越来越高，当然这倒并不是说全部，有时候我们随着年龄的增长，我们在某一方面的锐气的减少，可能我们的临床能力，反而会被打折的。但是无论如何，我们应该经常问一问我们自己，我的这个专业，我所从事的中医，在临床上能干什么，不能干什么；过度的自信和过度的不自信，对每一个临床医生都是不合适的。 好，这是我们聊的两个病人，两个病人都用到理中汤。 这个病人用理中汤为何要加减？ 老人第一张方子，党参12g、炒苍术12g、干姜9g、炙甘草3g，这是在理中汤原方的基础上，剂量咱们不说，没有用人参，用的党参。没有用白术，用的苍术。然后加了个神曲、滑石、苏叶。加苏叶、滑石的原因是考虑到当时天气热了，天气突然变热，太原的天气经常是从冬天直接跨入夏天，就是4月的时候还特别冷，突然一夜之间到了5月了，这就突然热起来了，有没有天气突然转热，并且老人去了公园里溜达，有没有受热的可能？一旦有这种受热的可能，从中医理论来说，我们就可以想到中暑的可能。一旦有中暑的可能，我们知道中了暑是会上吐下泻的，一旦有中暑的可能，我们就会想到治疗暑湿的方剂，而治疗暑湿的方剂里面，最常用的两味药就是苏叶和滑石。 而用苏叶和神曲的原因是，还是考虑到患者老人有没有吃坏肚子的可能？如果有，那么我们拿苏叶来醒脾，拿神曲来消导，等于有意无意的在这张方子里面，把藿香正气散里面的苏叶和保和丸里面的焦神曲给借过来了。保和丸里面的焦神曲，藿香正气散里面的苏叶，六一散里面的滑石，从这三张方剂上借了三味药，但是主体是我们的理中汤，是这样变通了一下。 当然这种病因都是一种推理，变苍术的原因也是考虑到湿邪，因为这个老人有个舌苔薄白腻，还是偏腻的。然后第二张方剂是在理中汤把苍术换成白术啦，在理中汤的基础上加了神曲和山楂，等于就是理中汤合了半个保和丸。用理中汤来理中焦，加保和丸来消食开胃。 6理中丸是不是太阴病的主方，这个问题提出来以后，可能有好多人说，这个问题应该不是问题，因为我们从教材上学到的理中汤就是太阴病的主方呀，这没有什么疑问呀。是，我只是和大家讨论，并不是说不是，但是似乎讨论对我们是有用的。 太阴病源流 《伤寒论》第273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛……”太阴作为一个病，它表现的是腹满、呕吐、食不下、腹泻、腹痛，这是我们熟悉的。《伤寒论》第277条：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。”太阴病，口不渴，病机是里有寒，治疗应该用温法，方剂应该用是四逆辈，这是《伤寒论》太阴篇里面的原文。 然后到王好古的《阴证略例》里面提到，《阴证略例》里面有个小标题叫：“海藏老人内伤三阴例”。张仲景的《伤寒论》，我们通常会认为他是从外感来（立论）的，三阴病是从外伤三阴这个角度论述的，而到了张元素、王好古他们这个时代，把内伤引进来。《内伤三阴例》里面，有太阴、有少阴，有厥阴，而在下面太阴病的主方，他列的是理中丸，然后《医宗金鉴》里面直接说：“四逆辈者，指四逆、理中、附子等汤而言也。” 《医宗金鉴》是清代的，王好古是元代的，最早的太阴病的主方（李东垣）应该是易水学派提出来的，至少在《伤寒论》里面没有这样说。而到了《医宗金鉴》里面，把理中合到四逆辈里面，在《医宗金鉴》之后，我们就基本上认为，理中汤就是太阴病的主方，好像成了一个公理了，就不需要论证了。 疑问、思考 当然我们需要思考。《伤寒论》第277条说：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”他为什么说“当温之”，而不说“当补之”呢？毕竟我们知道，理中丸是温补的一个方子，偏补的。还有，既然理中丸是太阴篇的主方，那么理中丸为什么没有出自太阴篇里面，而是出自霍乱病篇呢？ 确实，理中丸我们在太阴篇里面是找不着的，我们只有找到霍乱病篇，我们才能找着理中丸。于是有人就说了，说《伤寒论》早就不是张仲景时代的《伤寒论》了，这种次序或分篇是后人编的，后人分的。 好，我们就说后人分，王叔和分的，还是谁分的？不管谁在这里这样编次，编次我们现在见到的《伤寒论》版本的这个人，他也是一位高人，他也值得我们学习，他这样编肯定有他的理由，他肯定是故意把理中丸放到霍乱病篇的，而不是无意的。并且他明确说“宜服四逆辈”，他没有说“宜服理中丸”。他没有直接告诉你宜服理中丸，并且直接把理中丸放到霍乱病篇，他肯定是有意的，那么为什么呢？ 赵守真《治验回忆录》医案一则 好，我们再看一则医案。当代医家赵守真在《治验回忆录》里面，有这么一则医案： 男，50岁。性嗜酒，近月患腹痛，得呕则少安，发无定时，惟饮冷感寒即发。昨日又剧痛，遍及全腹，鸣声上下相逐，喜呕，欲饮热汤。 50岁的男性患者，平素特别喜欢喝酒，最近一个月左右肚子疼，呕吐一点，肚子疼就能轻一点，并且这个肚子疼发作没有规律，没有时间性，但是他只要喝冷的、吃冷的，或者受点凉，他就容易发作，或者容易加重。昨天又发作了，并且是剧痛，疼得很厉害，遍及全腹，这个范围上下，就是脘腹部都疼，并且腹内鸣响，鸣声上下相逐。喜呕，欲饮热汤。想喝点热水或者热汤，喝点热的，他就能舒服一点。 此病如何思考？ 好，我们碰到这么一个病人，我们该怎么思考？如果从六经辨证，三阴还是三阳？应该是三阴证，是吧？三阴证里面，太阴、少阴、厥阴，应该是太阴病,是吧？像吧？如果我们辨到太阴病上，能不能用理中汤？ 好，我们再换一个角度思考，这个患者是虚证还是实证？寒证还是热证？我们治疗该补呢，还是该泻呢？我们判定他虚证或实证，直接会影响到我们治法的选择该补呢，还是该泻呢，还是该补泻同施？我们选择了补，我们选择了泻，我们选择了补泻同施，我们这三种选择，得到的三张方剂是不一样的。 先以为胃中寒，服理中汤不效。第一次看，按脾胃虚寒看的，开的是理中汤，无效。再诊，脉微细，舌白润无苔，噫气或吐痰则痛缓，按其胃无异状，腹则臌胀如鼓，病在腹而不在胃，审系寒湿结聚之证。 寒湿结聚之证和中焦虚寒之证不一样。 盖其人嗜酒则湿多，湿多则阴盛，阴盛则胃寒而湿不化，水湿相搏，上下攻冲，故痛而作呕。治当温中宽胀燥湿为宜。前服理中汤不效者，由于参术之补，有碍寒湿之行，而转以滋胀，虽有干姜暖中而不化气，气不行则水不去，是以不效。 参术之补，有碍寒湿之行 这个说理的过程，我们不管它，我们只管结果。为什么前面用理中汤效果不好呢？原因是参术之补，有碍寒湿之行，这句话足可以成为中医的名言，可惜没有成了。 我们在易水学派的课上提到过，人参、党参、白术、苍术、茯苓这几味走中焦的药，针对脾治疗的药，它的用途是不一样的，该用术的时候不能用参，该用参的时候术代替不了，该用苍术的时候白术代替不了，该用白术的时候苍术代替不了。 这儿，“参术之补有碍寒湿之行”，我们想一想，现在临床上，这种误用的情况多不多？不单是“参术之补有碍寒湿之行”了，我们现在看看，我们临床上阿胶的消费量，我们就能知道，有多少病人被这样祸害。术都不可以用，怎么可以用那么多胶类的药呢？包括我们现在的膏制剂，我们在给病人开膏方的时候，考虑到这句话没有？ 说白了，这个病人他是在正虚的基础上邪实，而现在病人的情况是，治疗邪实为急，应该先治邪实，后顾正虚。而在治疗邪实这个阶段，是不允许我们往进加补药的，即便是这个患者身体很虚，加进去，它就是无效的。 改以厚朴温中汤，温中宫则水湿通畅，调滞气则胀宽痛止。但服后腹中攻痛尤甚，旋而雷鸣，大吐痰涎碗许，小便增长，遂得胀宽痛解。再剂，诸证如失，略事调补而安。 先用厚朴温中汤，症状缓解了，略事调补而安。什么方子调补呢？这时候就该用理中汤了吧？调补呀。 厚朴温中汤 这是李东垣的一张方子，厚朴、橘皮、甘草、草蔻、茯苓、木香、干姜，我们看看这张方子，厚朴、橘皮、甘草，好像在平胃散里面见到过，是吧？在平胃散里面，如果我们把苍术变成草豆蔻的话，那就很像平胃散加味，在平胃散的基础上加干姜，平胃散是治寒湿的，加干姜加重治寒湿、治寒的力量，再加茯苓、木香。 当然李东垣的厚朴温中汤和平胃散主治是不一样的，如果从李东垣用药的升降浮沉补泻法来分析的话，两张方子主治完全不一样。但是如果我们从脏腑辨证用药法去分析，如果我们实在不知道有一张厚朴温中汤，或者没有用过，那么我们可以用平胃散加减。这就涉及到平胃散和理中汤的区别。 太阴病的病机 这样我们讨论过来，我们再思考太阴病的病机，太阴病的病机关键在于寒邪，而不在于虚。于是太阴篇里面说“当温之”，温什么呢？温，针对的是寒邪；补，针对的是正气。而原文没有说补，只说温，温，针对的是寒邪。 太阴篇里面说，宜四逆辈，四逆辈是以干姜、附子为主药的，而干姜、附子是去寒邪的，为什么不把理中丸当主药呢？因为理中丸里面有参术，参术之补有碍寒湿之行，不利于我们去寒邪。因此，该用参术的时候用，不该用的时候我们是不用的。 用药精细，方成明医 那么倒回来，我们考虑太阴病，在《伤寒论》的太阴病里面，我们考虑它的病机，关键是寒邪，但在临床上，我们可能会见到虚寒，可能会见到寒湿，可能会见到虚、寒、湿，那么面对一个太阴病患者，我们就得仔细辨这个患者属虚呢，还是属寒呢，还是属湿呢？属虚寒呢，还是属寒湿呢，还是属虚寒湿？哪一种情况？或者虚寒都有的时候，虚有几分，寒有几分，湿有几分？ 治疗的时候，虚，我们得补；寒，我们得去；湿，我们得化。这是不一样的。什么时候我们临床医生，把我们的用方用药细分到这一点了，我们就走上一条临床水平提高的快速道了，而我们要做到这一点，我们的方子需要精干。 《评选静香楼医案》一则 我们看一则《柳选四家医案》里面的医案。《评选静香楼医案》里面有这么一则医案： 脉迟、胃冷，腹胀，气攻胸胁，恶心少食泄泻。宜振脾胃之阳。干姜、益智仁、半夏、厚朴、神曲、槟榔、川椒、茯苓。 脉迟、胃冷、腹胀，胀气上攻胸胁，恶心、纳差、泄泻。像个少阴病吧？像个脾胃虚寒吧？可不可以用理中丸呢？他说不可以。该怎么办呢？宜振脾胃之阳。用的什么药呢？所有的药都是祛邪的，没有一味扶正的药。干姜、益智仁、半夏、厚朴、神曲、槟榔、川椒、茯苓，没有一味补药吧？既没有用参，也没有用术，原因是参术之补，有碍寒湿之行。 柳宝饴给加了一句暗语，说：“此温中调气法也。”用温热的药，用流通气机的药，让体内的气机流通了。中焦脾胃是人体一身气机升降出入的枢纽，我们不想让枢纽运转障碍，此温中调气法也。而我们看到前面这个描述，我们想一想，我们把这个病人放到我们现在临床上，有多少人会想到用理中丸？其实能想到、能开出很纯粹的一张:理中丸的方子来的医生，还算水平很好的了。5，我们讨论下一个问题，理中丸的功效。 每一张方剂我们都想知道它有什么功效，这个问题似乎也不是我们讨论的问题，因为理中丸的功效我们都熟悉，温中补虚或者叫温补中焦，这似乎是不需要讨论的。 理中汤原文 我们再复习原文，理中丸是出自《伤寒论》第386条的。《伤寒论》的条文，这都是人为把它分开的，包括句读都是人为句读的，以前的条文都是连续的，那么我们在读《伤寒论》的时候，我们试着把第386条和第387条，紧挨的两个条文把它合到一块，不要断开，我们把它合成一段去读，大约是这个意思： “霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之；吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。” 一个病人得了霍乱了，有什么表现呢？上吐下泻、肚子疼，这是霍乱；而在上吐下泻、肚子疼的基础上，又出现了头痛、发热、身疼痛，该怎么治呢？他说“热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”假如他口渴、想喝水，你给他开五苓散；口不渴、不想喝水，你给他开理中丸。当然你开了五苓散也好，开了理中丸也好，这个患者吐利止了，如果其他症状都缓解了，就好了，没事了。而如果吐利止了而身痛不休，就是头痛，发热，身疼痛还没有完全好，这时候我们应该用桂枝汤小合之。少少的给点桂枝汤，把他调一调，好了就行了。 注意，这里面提到是，先用五苓散或者理中丸，再用桂枝汤。我们在《伤寒论》里面，前面六经篇里面学到更多的是，张仲景反复告诉我们，切记先表后里。桃核承气汤证，有表证，不能用桃核承气汤；葶苈大枣泻肺汤证，有表证，不能用葶苈大枣泻肺汤；半夏泻心汤证，有表证，不能用半夏泻心汤。该怎么办呢？先治太阳，后用这些方剂，这是《伤寒论》里面反复告诉我们的，并且反复强调的，就怕我们用错了；而在第386和387条里面告诉我们，先用理中汤，后用桂枝汤。 好，翻回来我们想一想刚才那个老人，刚才那个老人该不该先用理中汤，后用桂枝汤，可不可以先用桂枝汤后用理中汤？颠倒了以后，结果会是什么？是，我们读这些经文，我们时刻得对照我们临床上。 《伤寒九十论》一则医案： “曹生初病伤寒，六七日，腹满而吐，食不下，身温，手足热，自利，腹中痛，呕，恶心。” 一个姓曹的书生，得了伤寒，有六七天了，现在表现的是：腹满而吐，食不下，自利，上吐下泻，肚子满，不吃饭，身温，手足热。身上是温热的，手足也是热，是不是太阴病？有没有太阳病？该先治太阳呢，还是先治太阴呢，还是太阴太阳该同治呢？ “医者谓之阳多，尚疑其手足热，恐热畜于胃中而呕吐，或见吐利而为霍乱，请予诊：其脉细而沉，质之，曰：'太阴证也。’” 他说前面的医生一看，患者身温，手足热，上吐下泻肚子疼，是不是胃热呢？腑实证呢？还有的医生看见，患者上吐下泻肚子疼，这是不是霍乱呢？于是把他请来了，他看了一下，摸了一下脉，脉细而沉。别人问他，这是什么病呀？他说这是太阴证。 “（宋代的许叔微）'太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。’予止以理中丸。用仲景云如鸡子黄大，昼夜投五大枚，继以五积散，数日愈。” 他说这是太阴证，应该怎么治呢？用理中丸。用鸡子黄大的理中丸，昼夜给喝了五大枚。我们现在的丸药，药盒里面丸药常用的是九克一丸，但这个九克一丸他就相对比较小，是吧？要比鸡子黄小，如果是鸡子黄大，应该比这个大，应该是十几克一丸的。昼夜五大丸，他说昼夜投五大枚，《伤寒论》原文里面理中丸是怎么用的？不像咱们现在把丸药塞到嘴里咬着吃了，他是把丸药化到水里，是吧？喝的还是汤剂，是把丸药化到水里喝进去。 接下来又给用了五积散，这里我们需要思考，理中丸和五积散的关系。五积散是干什么的？为什么这里面要先用理中丸，后用五积散？五积散主治外感风寒、内伤生冷引起的寒、湿、气、血、痰五积之证。张璐：此虽类集十余方而不嫌冗杂者，得辛温散邪之大旨也。 实际上，五积散一张大方子，治疗的是表里上下的寒实证。一张治疗表里上下的寒实证，而理中丸是治疗中焦虚寒的一张方子，如果我们按先祛邪后扶正，先治表后治里的原则的话，应该先用五积散，后用理中丸的机会多吧？不应该先用理中丸，后用五积散呀？你就不怕“参术之补有碍寒湿之行”？ 理中丸的第一功效 当然许叔微没读过这句话，但是道理是一样的，为什么？这里面许叔微用了一个“止”，“止以理中丸”，停止的止，止什么呢？止吐泻！拿理中丸来止吐泻。也就是说，许叔微告诉你，对于曹生这个病，我先用理中丸把吐泻止了，再用五积散把病治了，什么意思？理中丸不是治病的，理中丸就是治吐泻的，就是止吐泻的，而真正治曹生这个病的，是五积散。止以理中丸。 好，翻回来，我们再思考，理中丸为什么不出现在太阴篇里面，而出现在霍乱篇里面呢？理中丸的第一功效是止吐泻，而不是别的。（我们教材学的说）理中丸温中补虚呀，治疗中焦虚寒啊，似乎没错，不如我们把这个功效直接明确提出来，理中丸的第一功效就是止吐泻，至少在《伤寒论》里面是这样说的。 那么理中丸温补中焦这个功效是在哪里说到的？肯定是在后世提到的！温补中焦是治疗什么的？温补中焦是治疗内伤病的，治疗内伤中焦虚寒证的，而在张仲景笔下，在《伤寒论》里面，理中丸的功效主要是止吐泻。急则治标，于是他必须止。 思考 再翻回来，咱们再思考刚才90岁那个老人。为什么想到理中丸？就是止吐泻。再翻回来说，前面那个学生，发烧、吐泻、不吃，为什么用理中丸？仍然是止吐泻。没关系的，如果吐泻止了，你发烧不止，我们还可以继续治发烧。就像霍乱里面说的，先用理中丸，后用桂枝汤。当然现在我们退烧的西药也多的是，我们可以用上理中丸，如果烧的实在不行，我们临时让病人口服退烧药都是可以的，但是先用理中丸止吐泻是首当其冲的，必须的！ 那么再翻回来思考，刚才90岁的那个老人的疾病的诊断，应该诊断为什么病呢？霍乱！不应该诊断为内科的腹泻，也不应该诊断伤寒的太阴病。为什么？理由是，如果我们诊断为内科的腹泻病，那么我们治疗就去治腹泻呀，而治腹泻是需要治病的，他直接奔着这个病去了。太阴病也是一样的，治太阴病你也是奔着这个病去了，而你只有诊断了霍乱，你才不去奔着治病去，而直接想到理中丸的止吐泻，直接用上理中丸。就从这个功效上这样转过来的，就这个诊断。第五节，理中丸这张方剂中什么药为君药？理中丸就四味药，你看原方：人参、干姜、炙甘草、白术，并且各等量，四味药什么药为君？有人也说了，就这四味药，我们何苦要去考究他什么药为君呢？很重要，其实我们对待每一张方子都是这样的。如果我们对这张方子里面的君药都不知道的时候，我们对这张方子使用肯定是混乱的。因此，学习任何一张方子，君臣佐使，不管你清晰也好，模糊也好，一定是心里有底的，这时候我们才能把这张方子用好。 理中丸原文解读
- 《伤寒论》里面说，理中丸方：人参、干姜、甘草（炙）、白术各三两。上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大，以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。
四味药，各等量捣筛，以前只能捣，我们现在可以拿粉碎机把它粉碎了，拿细箩子把它箩好了，研成细面，等于我们现在说的研成细末。蜜和为丸，这个蜜和为丸，有的人说，那我是不是在超市里买上两瓶蜂蜜回来把它和起来就行了？不行。做丸药有做丸药的程序。后世医家说，炼蜜为丸，这个蜜是需要炼的，在火上要炼的，就是熬蜂蜜，这个蜂蜜要由生蜂蜜熬熟了才能做丸药。生蜂蜜是大寒的，熟蜂蜜是温补的。熟蜂蜜才是温补的，生蜂蜜是泻火的，也就是说，做丸药的蜂蜜，一定要把生蜂蜜熬熟了。 炼蜜为丸，多大的？如鸡子黄许大，就是蛋黄那么大，蛋黄那么大，手工做出来的丸药，大约就十克到十二三克左右。而一颗丸药里面，常规有一半是药面的重量，有一半是蜂蜜的重量。比如12g一颗的丸药，有6g药面，有6g蜂蜜，吃的时候，他不像咱们现在把丸药直接塞到嘴里面吃，他说：以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之。拿开水把它化开来，喝的是汤。当然，我们现在也可以放在火上，稍微煮上一两分钟都是可以的，总归是我们喝进去的是汤，而不是拿丸药直接吃进去，这样有什么作用呢？你看后面他说了一句“然不及汤”，就是说丸剂的疗效不如汤剂的疗效好。于是他迫不得已把丸剂也要变成汤饮。 当然，我们现在吃丸药，比如吃附子理中丸都是咬着吃啦，把这个程序给免掉。为什么说“然不及汤”，我们仍然要用理中丸，而不是用的理中汤呢？救急！霍乱，上吐下泻，肚子疼，这个病人在这上吐下泻肚子疼，那么医生这个药盒里面，就备有理中丸。已经做好的理中丸，救急用，直接就给你吃了，而不需要开上方子再抓药再熬药，如何如何。但是他告诉你，实际上这个丸剂的功效没有汤剂的功效好，如果熬下来可能见效更快。 从这个角度来说，理中丸出现在霍乱病篇是应该的，理中丸的功效是止吐泻，也是对的。 理中丸的服法
怎么喝呢？温服之，不敢凉喝。因此我们现在喝附子理中丸，即便是咬着吃了，也应该用点热水往下送，或者喝完附子理中丸，应该喝点热水。喝多少呢？日三四，夜二服。白天喝个三四次，晚上喝个两次，当然上吐下泻、肚子疼，止了，我们就不喝了。如果没止，我们要缩短服药的间隔时间，多用次数，而不是早一颗、晚一颗，就了了。 我们现在说的附子理中丸，早吃一颗，晚吃一颗，是治疗什么病呢？是治疗内伤病的。而这里是治疗什么病？这里是治疗霍乱。如果是治疗霍乱，一定是需要服药间隔时间短，如果治疗内伤病，我们就不需要这样服了，我们就得慢慢的服，少火生气，一点一点补。 他说“腹中未热，益至三四丸”。喝进去怎么就起了作用呢？一定要喝到肚子里面觉得热了，这就起了作用了，如果没热一定要多喝，继续喝。 肚子热是什么意思呢？实际上这个病人喝着喝着感觉肚子一热，他上吐下泻肚子疼就止了。如果肚子冰凉，肚子不热，上吐下泻肚子疼止不了，因为这是个寒泻。 而反过来，如果现在我们拿理中丸治内伤病，可不可以这样用，服至腹中热呢？不可以。如果我们短时间服至腹中热，这就由内伤虚寒转成内伤实热了，需要我们慢慢的一天一颗，或者一天两颗，逐步的服，服上那么一个月、两个月，逐步的，慢慢的，肚子里面暖和了，身上暖和了，这就可以了。也就是说，同一个药，我们治疗外感病的用法和治疗内伤病的用法是不一样的。这是李东垣说的，临床上分辨外感内伤的原因，或者原因之一。 理中丸方何药为君？
好，这四味药，等量的四味药，什么药为君呢？我们还翻回来讨论这个问题。最早对经方做方解的是宋代的成无己的《伤寒明理论》。在《伤寒明理论》里面，他是这样解读的： - 缓中益脾，必以甘为主，是以人参为君。温中胜湿，必以甘为助，是以白术为臣。脾不足者，以甘补之，补中助脾，必先甘剂，是以甘草为佐。散寒温胃，必先辛剂，是以干姜为使。
人参为君，白术为臣，甘草为佐，干姜为使，这是最早的方解。当然这个方解出来，后世里有一部分医家沿用了这个方解，有一部分医家不同意。原因是，你既然是治霍乱、治太阴病，干姜怎么可以这么不重用呢？干姜怎么可以这么不重要呢？毕竟治疗太阴病的主药应该是干姜，而不是人参。 那么这个方解成功的地方，如果我们说，从现在的角度来说，他可取的地方在哪呢？参、术、草，参术草排在前三，干姜排在第四，我们知道，假如我们把不重要的干姜去掉，把另一味药茯苓加上，就变成四君子汤了，是吧？《和剂局方》里面的四君子汤。也就是说，有可能这个方解直接导致了后世四君子汤的产生。 我们要去掉，是去不重要的药，是吧？你把干姜排在最不重要的位置上，我们就可以加减，你看我们临床医生处方也是这样的。一张处方下来，二诊三诊的时候加减的药，如果在原方基础上加减，被减掉的药，经常是在这张方子里排到后面的药。排到前面的药，经常减不掉。这里也是一样的，你看从理中丸演变到四君子汤，就是把最后这一味干姜给去掉了。 当然，从理中丸演变到四君子汤，使方剂的治疗，从外感演变到内伤，那么倒回来说，如果理中丸作为治疗内伤的一张方剂，这种方解有时候是适用的。对于内伤的方剂来说，以补为主，以温为佐。中焦虚寒，以人参、白术为君臣，然后再把干姜、甘草加上，临床上也经常用，但是不适合对《伤寒论》里面的理中丸这样解读，至少这样解读，我们没办法用于治疗太阴病和治疗霍乱。 李东垣：干姜为君
李东垣在《内外伤辨惑论》里面是这样解读的：干姜辛热，于土中泻水，以为主也。理中汤里面以干姜为君，这种解读，我不知道在李东垣之前有没有人这样解读过，但是在我看到的书里面，应该是李东垣第一个人这样解读的。但是我们学经方的人，很少去关注经方著作之外的其他医家对经方的解读，于是李东垣这种认识，经常被经方家们忽视，就压根就不知道李东垣这样解读过。 李东垣说在理中汤里面，“干姜辛热，以为主也”。好，把干姜当作理中丸的主药，这就能解读了理中丸用于太阴病，理中丸用于霍乱。用于霍乱，为什么是干姜为君，而不是人参为君呢？这个霍乱是寒霍乱，他的主要病机是寒邪引起来的，一定是以干姜为君的。 为什么要用人参呢？上吐下泻，把正气给伤了。而这个人在霍之前，也许是没有伤的，也许是正气足的，而人参仅仅是临时去弥补，上吐下泻对正气的这种伤损，而真正治病的，应该是干姜，或者干姜配甘草，或者干姜白术配甘草。 从原文的角度：干姜为君
并且我们翻回来想到，《伤寒论》里面的原文提到“寒多”，《伤寒论》里面的方后见效指征之一是“腹中热”。从原文的角度，我们倒回来看，以干姜为君是对的。只有使用干姜，我们才能服到腹中热，只有使用干姜我们才能治疗“寒多”。 第六节: 干姜的用量？ 临床上,干姜是以辛热独胜的。那么翻回来，我们说既然以干姜为君，为什么张仲景笔下的理中丸是等量的，而不是干姜用药量是独大的呢？ 四药等量，即便是等量，人参、白术的甘，是抵不过干姜的辛的。是呀，我们把人参、白术、干姜、甘草等量做成丸药，这里面还又加了一半的蜂蜜，蜂蜜也是甘的呀。即便是这样做出来的理中丸，我们塞到嘴里面，我们吃的时候，我们吃到的第一个味道不是甘味，而是辛味，全是干姜的味道。从这个角度来说，即便是等量，再把蜂蜜加上，干姜仍然是君，为什么呢？它以辛热独胜。 每一味药的四气五味，它并不是等量的，在这四味药里面干姜的辛热是独胜的，也就是说理中丸中，用等量的甘草，你看有时候我们思考，为什么理中丸里面，人参、白术、干姜、甘草，甘草最不重要，为什么甘草的剂量还这么大呢，和干姜、人参等量呢？与其说佐人参健脾益气，不如说以甘制辛。 方剂的口感很重要
这涉及到一张方剂里面调味的作用，有的药在这张方剂里面就起调味的作用，或者主要起调味的作用。尽管后世的很多方书里面，对他做方解的时候，我们经常不重视这个作用，但实际上对我们临床医生来说，我们慢慢的体会我们笔下的处方，有很多时候是要调味的。比如理中丸这里面等量的甘草，比如吴茱萸汤里面的大量的大枣，比如导赤散里为什么不用黄连，都是考虑到味道。 比如导赤散，它是治的实火还是虚火？肯定是治的心经实火吧？治的心经实火，他为什么不用黄连而用生地呢，而用竹叶呢？当然我们可以有很多很多解释，但是我读过来的第一感觉，他不用黄连的原因就是因为太苦了。导赤散是用于小孩的，这是个儿科医生制定的方子，儿科医生制这个方子的话，他首先考虑到口感，你直接第一味药黄连开上去了，把这个小孩苦死怎么办？口感。 那么在理中丸里面，用与干姜等量的甘草，实际上也是考虑到病人的口感。如果你甘草少了，那干姜辣的病人受不了，碰到个不吃辣的病人怎么办呀？即便是等量的甘草，以甘制辛，我们吃到的都是干姜的味道，即便是人参、白术、甘草三份的甘，甚至于加上蜂蜜，七份的甘都制不过一份的姜。入口仍然是辛多甘少，基于这一点，原方中四药等量，已然是干姜为君了。我们吃到的就是干姜的味道，而中药就是拿气味来治病的，味道是很重要的一个功效，因此从口感上来说，干姜也是君药。 何药为君？剂量？随证而定
当然我们现在开汤剂，因为他煎的和入丸剂的，口感是不一样的，开汤剂有时候倒也不一定说就要等量，但是丸剂是等量的。理中丸治疗中焦虚寒证，如虚多于寒，以人参为君；寒多于虚，以干姜为君，此说也符合临床实际，对吧？必要的时候，我们该以人参为君就以人参为君，该以干姜为君就以干姜为君。 但是，倒回来我们还这样思考：以人参为君的这种病证，往往是内伤病，内伤中焦虚寒证。而这种病证往往需要慢慢的服，小量得服，服比较长的时间，逐步的服；而以干姜为君的，有时候也用于内伤病，但是更多的是用于这种寒病、急病、邪实的病，而这时候有可能就需要，要求我们短时间内，服到腹中热。 临证使用时，如以干姜为君者，方中干姜用量不一定独大；而以人参为君者，干姜用量一定宜小，至少不可以与人参等量。刚才说的拿气味来治病，如果以人参为君，那干姜的量一定要小，你大了，干姜就把人参的那个君位给占了。但是如果以干姜为君，那干姜量不要太小就行，但也不一定说，我就要比别的药的剂量都大。有时候太大了，病人一吃就上火，我们没办法往进吃。 你比如我们开汤剂，如果碰到中焦虚寒的人，经常，干姜在方子里面的剂量，往往是没有人参、白术的剂量大的，只是比甘草的剂量大而已。甚至对于内伤病来说，以虚为主，寒象不显的时候，我们干姜的剂量是很小的，甚至3g就足可以了。3g干姜用与不用也不一样，而有很多时候的虚寒，是需要我们慢慢的，温火一点一点补。就和我们街上那个烤红薯一样，我们就个温火慢慢的，一点一点烤,把里外烤得软软的，而外面这个皮是黄色的，不能烤焦了，你干姜的量稍微大一点，外面就焦了。 这是我们反复强调的，治疗外感病和治疗内伤病，思路上的不同。 我们再看一个病人
- 李某，男，59岁。2012年3月19日初诊。胃癌术后42天，纳呆，心下痞满，大便少，面色黄白，消瘦，不喜饮水。舌质淡，舌苔白，脉细缓。
59岁的男性患者，他得了胃癌了，会得胃癌的人，或者诊断出胃癌的人来，我们能想象到，可能他素体的脾胃功能就不好，身体状态、整体状态相对来说要差一点。体瘦的多，面黄肌瘦的多，是吧？反正整天吃饭也不好，大便也不好，老捂着个肚子。而做了手术42天了，手术本身对患者的正气也是一种伤损。 而现在病人表现的是，不想吃饭，心下痞满，大便也不多。问：你现在怎么难受呢？我就是胃这里觉得好像满的，好像不得劲。他也不是胀，也不是疼，也不酸，就是不得劲。那想不想吃饭呀？不想，一点都不想，不饿，吃了饭也觉得难受的不行。那大便怎么样？反正我也不吃，我也吃不下，我大便也不多。面色是这种黄白少光泽的，说话是少气无力的，身体是瘦削的。问：你想不想喝水呀？不想喝。就不想喝水，不想吃饭，不想说话，什么也不想。 我们能想象到一个胃癌术后的病人那种形态，就是这样的。舌质是淡的，舌苔是白的，脉是细缓的。 此案如何思考？
好，如果这么个病人坐在我们门诊上，我们该怎么思考？能不能用六经辨证？如果用六经辨证，辨到哪儿呢？三阳肯定不是，三阴里面应该是在太阴，有没有少阴？没有的话，那就太阴。如果辨在太阴，我们用什么方子呢？理中丸能不能？理中丸行不行？如果我们从脏腑辨证考虑，辨到脾胃上了吧？如果脏腑定位。虚证、实证里面，辨到虚证了是吧？寒证、热证里面，辨到寒证了，那还是脾胃虚寒证，如果辨到脾胃虚寒证，毫无例外的理中丸出来了，是吧？理中汤，似乎没有多少疑问。 - 证属中虚不运，治以健运脾胃为法。生白术15g，党参9g，干姜6g，鸡内金15g，炙甘草3g。
- 上方连服1月，纳食好转，体重增加。
党参9g，白术15g，干姜6g，炙甘草3g。理中丸加一味鸡内金，消食健脾，方子也简单，没有什么特殊的。吃上还可以，那就连续吃吧。吃了一个月左右，吃饭越来越好，体重慢慢的增加，精神活力在慢慢的好转，看起来用方也很简单，辨证也很简单，没有多少可说的。 但是我想说的是，在处方的时候，我们需要考虑到这个剂量的问题。在这个病人身上，生白术用的是15g，没有用炒白术，考虑到他大便少，不想让他大便不通；白术用的是15g，党参用的是9g，而没有颠倒过来。 这个病人虚不虚？很虚。既然这么虚，为什么我们不把党参的量用到最大，而以白术的量最大呢？尽管，我这样说的最大，也仅仅是15g。但是这个药物的相对剂量，在方子里面显得是很重要的。如果你这样说，把两剂药合成一剂药，一天喝下去，那这张方剂就变成白术30g、 党参18g 、干姜12g 、鸡内金30g 、炙甘草6g，好像这一剂药，剂量也不是很大，但是即便是这样，白术的剂量还是大于党参的剂量。白术30g，党参18g，对吧？ 我想强调的是，白术为君。如果颠倒过来，有可能不合适，为什么颠倒过来有可能不合适呢？纳呆、心下痞满、大便少，如果我们以党参为君，会不会加重他的胃纳的负担，让他纳更呆呢？会不会一补，补的不大便呢？于是这里没有以党参为君，而是以白术为君。不但是以白术为君，白术配了鸡内金。白术、鸡内金各15g，也就是在方子里面占到30g；而党参、干姜、炙甘草加起来才是18g。 表面上看起来是理中丸加减，但是，是以白术为君的，并且白术配鸡内金剂量大。 我们翻回来，想一想李东垣的学说，李东垣的学说里面，不是有个枳术丸吗？不是有个“枳术法”吗？“枳术法”，白术配枳实，这里不用枳实，用成鸡内金。也就是说，实际上，这张方剂相当于用的是枳术丸和理中丸的加减。 如果我们把“枳术法”拿来说理，说它是消补兼施的，那么我们退回来这张方剂也是消补兼施的，严格来说，他实际上不是“理中法”了，而是“枳术法”。 理中法与枳术丸法
“理中法”适用的对象，更多的是用于利，用于腹泻，用于溏泄。而“枳术法”适用的对象是痞，大便不畅。心下痞、大便不畅，是吧？而这个病人是，心下痞满，大便少。从这个角度来说，我们医生开方子，首先想到的第一张方子应该是枳术丸，而不是理中丸，对吧？从理上可以这样说过来吧？对。如果是腹胀、大便溏泻，想到的第一张方子是理中丸。胃痞、大便少，想到的第一张方子是枳术丸，对吧？ 于是我说，这个病案严格来说，已经不是“理中法”了，当属于“枳术法”，这就是我老和大家沟通的，处方的讲究。 这个病例，想和大家沟通的是，你看前面我们说了，理中丸有时候需要以干姜为君，有时候需要以人参为君。在这里，临床的需要，是以白术为君的。第七节 ，临证谈理中丸(七)方中可否用党参代替人参？ 23临证谈理中丸(七)方中可否用党参代替人参？ 19'24'' 我们讨论下一个问题，理中丸这张方剂里面，原方用的是人参，人参能不能用党参代替？什么时候能用，什么时候不能用？有时候我自己提出这些问题来，我自己都觉得，这些问题是不是问题呀？但是琢磨下来，真的是问题，临床上真的需要我们明白这些问题，或者需要我们去思考这些问题。 我们看一个病人
- 张某，男，54岁。2010年8月22日初诊。间歇性腹泻10年余。每日晨起即便泻，饮食不慎、情绪波动、遇冷受风皆易腹泻，故不能应酬、不敢出差。多方治疗，收效甚微。食欲尚可，不喜饮水，睡眠尚可，无明显四逆。舌质淡暗，舌苔白，脉虚弦。
当我们面对这么个病人，54岁的男性患者，腹泻10余年，这也应该是很常见的一个病证。每天早上起来便泻，吃的不合适了，情绪波动了，受了凉了，都容易腹泻。于是他每天必须很规矩的回家吃饭。回家吃饭会好一点，不能应酬，不能出差，一出差吃食堂的（饭），住宾馆肯定拉肚子，一应酬经常（饭店）都离不了，中途必须得上厕所。于是，几乎没有人能请得动他出来吃饭。第一次、第二次都是我去他家给看的，后来这个请他吃饭的人，把我请上，然后去了，医生明确告诉他，你可以出来吃饭了，然后别人就能请动他了，就可以出来吃了。 大家不要说“其实也不是个大病”，这种病可折磨病人，等于把他的人身自由限制了呀，在一定程度上限制了呀。问题奇怪的是，为什么十几年治上就没好呢？这是我们需要思考的。 我们老去攻克疑难大病，那这种小病、这种普通病、常见病，谁去给我们的老百姓解决呀？我们医生的职责是为人民服务嘛，对吧？而老百姓更需要的是，我们给他们解决，这些影响他们生活质量的这些问题。如果中医对这些常见病、多发病，疗效是准确的，疗效是非常确切的，那中医在我们老百姓群里面，这个声誉是绝对会好起来的。我们现在老说中医的生存环境不好不好，当然原因很多，其中有一个原因就是，我们太会治大病、难病了，我们对常见病、多发病的疗效不够。 你看（这个病人），吃饭还可以，不好喝水，睡觉也可以。你手脚凉不凉？也不凉。舌质是淡暗的，没什么特殊的，舌苔是白的，也没什么特殊的，脉是虚弦的，就是摸起来好像还有点劲，有点弦的感觉，但是按的时候，觉得他是空的，就是有点不踏实的，但是比那个弦大的脉还稍好一点。不过年龄54岁的患者，脉虚弦好像也比较常见。 此案如何思考？
碰到这么个病人，我们怎么思考呀？六经辨证？太阴病？没有少阴吧？没有厥阴吧？能不能用乌梅丸？不能吧。有人说乌梅丸主久痢，直接用乌梅丸吧。你没有厥阴病，你凭什么用乌梅丸？说就凭主久痢啊。那不行。只能辨到太阴吧？如果有四逆的话，我们还可以考虑到有没有少阴的可能？没有四逆，那就太阴吧？太阴，中焦虚寒，理中丸，没问题是吧？似乎每一个医生都可以辨到这一步，从辨证到用方应该是没有疑难的。 我当时这样考虑的，说脾肾虚寒，兼肝脾不和。为什么这里要考虑到肝脾不和呢？情绪波动容易引起泄泻！再一个，考虑到这个患者的性格，考虑到他的职业，考虑到他的生活环境等等多方面考虑，总归是考虑到这一块了。于是考虑到肝脾不和，但是脾肾虚寒是基础。 - 脾肾虚寒，兼肝脾不和。温中祛寒、疏肝和脾为法。理中汤合痛泻要方加减。红参9g，炒苍术12g，干姜9g，炒白芍12g，防风3g，茯苓12g，炙甘草3g。4剂水煎服。
理中丸不用白术，用了苍术，在这个基础上加了白芍、防风、茯苓。白芍、防风是从痛泻要方里面拿过来的，调肝的。茯苓，利水的。可能当时开方的时候，也考虑到一点宁神的作用。给开了四剂。这个患者要求自己煎药，你们谁也不要管，我自己去抓药，我自己煎药，很心细的人。 - 8月28日二诊：药后大便时腹中急迫感已无，大便由晨起便泻可延后至中午前后。上方干姜改炮姜，加补骨脂9g。7剂水煎服。
- 上方稍作加减，间断服用至次年春季，共服中药80余剂，腹中轻快，大便正常，精神、心情明显好转，体重有所增加。出国旅游，竟可食西餐、可吹冷气。
28日第二次又去了家里，说吃了这个药以后，大便时，腹中的急迫感已经没了。他一开始没有说他这个腹中急迫感，但是吃上以后他告诉你没了，就是说原来是一想上厕所，马上就得上，不上就不行，一会儿都等不了，而这个腹中急迫感没了，并且大便由晨起便泻可延后至中午前后。就是说，我早上起来似乎想大便了，说等等吧，你只要忍一忍，就可以不大便，就可以拖到中午前后。这在以前是忍不了的，一起来第一件事一定是奔卫生间大便。 本来看了一下这张方子，觉得这张方子不想改动了，但你不想改动，你就没有理由再第二次去人家家里，是吧？说多少改一改吧，怎么改呢？把干姜改成炮姜，加了9g补骨脂。其实这9g补骨脂，当时也不想加，但总觉得不加，这个方子里面你改动的太少，加吧又不想加的早，这个补骨脂当时是从四神丸里面取过来的。按道理来说，如果你从四神丸里面取过补骨脂来，9g的量太小，你随便用一下，不用15g，或者12g？至少9g是很小的，为什么用9g呢？其实也就是没有把它当回事，不想让它起的作用太大了，不想过早的由脾转到肾上，还想在肝脾这个地方停着。 然后就这样加加减减，其实加减都不大，后来慢慢的四神丸往过转，但是转这个，稍微多加一点，感觉意义也不大。实际上一直是以理中丸为主，这样加减。然后这样断断续续吃，因为每次治疗都不是连续，他也工作忙，这个也没空，还必须得碰到我俩都有合适的时间，电话联系才可以看的。然后，最后他数下来说，我一共喝了你80多幅药了，都是自己亲自抓、亲自熬的。喝了80多幅药，没什么特殊的啦。他说肚子里可舒服了，大便也很正常，精神呢，心情呢？很好。 那么倒过来意味着什么呢？以前他的精神不好，以前他的心情不好，只是一开始看的时候，他不会告诉你，于是一开始记录里没有，而反过来，到后面的时候，他一点一点告诉你了，说哪些症状改善了，哪些改善了。第二年春天去了美国一趟，转了一圈，回来说没事，我跑去吃西餐也好好的。80多幅药不长不短是吧？其实时间不算长，后来只要他肚子有点不合适，临时来了，开上几副药没问题。 为何前医所开理中丸无效？
这个病人辨证没有问题的，没有难度，用方也没有难度。这个用方里面，我这还考虑到疏肝和脾了，如果我们实在不去疏肝和脾，我们用理中丸仍然是有效的。就是说，辨到理中丸这个证上，是每个医生都能做到的。但是这儿我就思考，为什么十几年的一个泄泻，前面有那么多医生都给开过方子，这么单纯的个证，他从一开始肯定就是这个证，十几年，这个证基本上没变过，也没有加重，也没有变成别的证，为什么我们就始终没给治好呢？他拿出一摞前面他喝过的方子来，你看吧，理中丸也经常有。奇怪，为什么没效果？ 我看了一下，大约有这么一些原因。前面的方子，有用到理中汤的，也有用到痛泻要方、四神丸的。总归是理中丸不效，痛泻要方；痛泻要方不效，四神丸；四神丸不效，理中丸。反正就这几张方子倒腾嘛。中医内科学里面治腹泻的这几张方子。 原因一：药量大，加重胃纳脾运
一方面剂量太大；另一方面，方子里面加的药太多。剂量大和加的药多，有什么问题呢？一方面剂量大，可加重胃纳脾运之负担，加重负担会出现什么问题？他身体要往外排呀，你剂量越大，他有可能泻得越多。我们人吃多了都会拉肚子，那你药吃多了，也会拉肚子。 你看，12g苍术绝对是止泻的，30g苍术有可能就是通大便。一克理中丸绝对是止泻的，十克理中丸一顿吃下去有可能是通大便，对吧？是，我们吃火锅，辣椒吃的多了，第二天都要拉肚子。那火锅应该不是凉的，那是热的，那是温补。温补药剂量大了你都会拉肚子了，是呀，你去刺激他的胃肠道，他必须排呀，不排他就胃肠道里受不了了呀，对。 比如我们用平胃散,你就用个9g、12g，止泻效果特好，但是你用30g、40g，止泻效果很差。药的剂量大，会加重脾胃的负担，那么经常治疗泄泻，效果不好，这是一个。 原因二：用药杂，作用若
第二个，用药太杂，这个用药杂了以后，药物之间是有作用的，有侧重的，药物越杂，可能作用越弱。我们在《伤寒论》里面，干姜、附子的配伍，就要比干姜、附子配甘草，力量来得快，这是对的。你比如《伤寒论》里面麻黄汤怎么来的？它大约是这样来的，当然都是一种推理，但是极有这种可能。 - 上古的先明先受了凉了，得了麻黄汤证了，恶寒发热，头身疼痛，怎么办呢？他取上麻黄熬下来，喝了麻黄汤，汗出、头身疼痛缓解，热退，脉静，好了。于是他就记住麻黄可以治疗恶寒发热，头身疼痛。也就是说，最早使用的第一张方子，应该是单味的麻黄。
- 但是他用单味麻黄发汗过程中，他慢慢地发现：第一，麻黄的剂量不好掌握，用少了发不出来，用多了发的太过了。第二，有一部分病人单用麻黄，吃上以后他会心动悸，会引起其他副作用。于是他慢慢地在临床上发现，麻黄配甘草，这个副作用就会减少，并且这个剂量相对掌握起来就容易一点。于是，接下来的进一步的第二张方子，应该是麻黄配甘草。
- 接下来再继续试，发现在麻黄配甘草基础上，再配一味桂枝，那临床上引起心动悸的这种机会，会越来越少，越来越少。于是他的方剂又演变成麻黄、桂枝、炙甘草。后来他发现，麻黄、桂枝、炙甘草在用上以后，他对于这个麻黄汤证，那个呼吸急迫的这个症状的缓解，稍次一点。于是他在使用的过程中，不停的在试，最后把杏仁加进去，最后发现，我变成麻黄、桂枝、杏仁、甘草，这张方子是比较完美的。治疗起来，一方面效果还不错，第二方面容易把握，第三方面副作用小。于是就演变成麻黄汤了。
实际上从单味麻黄演变成麻黄汤， 这个过程，并不是说麻黄的作用越来越强了，而是麻黄的作用越来越弱了。如果你要见效快，单味麻黄，绝对要比麻黄汤的见效快。我和大家举这个例子，是说，我们的处方，并不是说开的药味越多，疗效越好，经常是药味越少，疗效越快。我不说，我不用“好”字，我说快慢的快，药味越少，疗效越快。 用药如用兵。想当年汉代打匈奴的时候，汉武帝征服匈奴的时候，那霍去病的部队就要比卫青的部队，速度快呀，进攻快呀。是，部队越少，速度越快。但是，一张方剂里面用药越少，对医生辨证的要求越高，这是考虑到这两方面的原因。 原因三：用党参或太子参代替人参（用药的讲究）
还有第三方面的原因，前面的理中汤方子里面，很少有用到人参的，而往往是用党参，甚至用太子参。理中汤里面，用上30g太子参，结果会是什么呢？如果治内伤病，如果你要慢慢的补，说不定还行。如果你要止泻，太子参是不利于止泻的，因为太子参柔润，柔润的药大剂量绝对是有助于溏泄。 在临床上，党参代人参，有可代者，有不可代者。党参与人参都能补益肺脾之气，但人参可补元气而党参不能。且从药物刚柔之性来讲，人参刚而党参柔，太子参则更柔。药物的柔弱，就是刚柔这个本性是由药物本性决定的，和它的剂量没关系。补力之大小可从用量调配，但药物自身之阴阳、刚柔是无法用剂量来改变的。这点是必然的。 党参和人参相比较，党参有一定的补血的作用，而人参没有。人参有补元气的作用，而党参没有，这是这两味药很重要的区别。你比如在妇科病里面，我们治月经偏少的病人，如果我们辨出她气血虚来，我们用参的时候，党参用的机会就比人参用的机会多。而如果这个病人是崩漏或者崩证，我们要固精的时候，人参用的机会就比党参多，我们可以拿党参补气补血，但是党参要从补气固精的角度来说，这是代不了人参的。 这里也是一样的。在这个病人身上，我们是需要用人参的刚，而不需要用党参和太子参的柔，因此这里和剂量没关系。有人说，用上人参力量大呀，这个党参、太子参，力量相对温和一点呀。这个力量大小，是可以拿剂量来调配的，你觉得12g人参剂量大，你可以变成9g，9g大变成6g，6g大变成3g。你不可以拿这个药力的大小，去对这些药物进行鉴别。 那么刚才这个患者，实际上他除了虚，还有寒。人参和党参、太子参，在这里的区别在于，刚才说刚柔的区别，其实刚柔里面包含一个什么问题？人参有一定的温中的作用，而党参这个作用就很少，而太子参就没有。当然这个温燥的这个作用，实际上就是药物刚柔的作用的“刚”的作用，这是涉及到我们处方时候的讲究。有可能就这么一丁点讲究，效和不效就不一样。 第八节临证谈理中丸(八)关于甘草 好，这是我们讨论了白术可以为君，讨论了干姜可以为君，讨论了人参，最后还有一味药,讨论一下甘草。甘草有没有讨论的必要？
叶天士医案
《叶天士临证指南医案》里面有这么一则医案： - 张四五，阳伤痿弱，有湿麻痹，痔血。生白术、附子、干姜、茯苓。
昨天晚上,我坐高铁来北京的时候，在高铁上闲着没事了，翻了翻学的一本书，陆九芝的一本书，清代医家陆九芝。在陆九芝的文章里面，把这个叶天士、吴鞠通呀，说得一塌糊涂，说这《临证指南医案》简直就不是书，简直就是祸害后人的东西，你看杂乱的，他是不是叶天士的？有可能还不是，有可能是后人瞎编的。有的人为了卖书，就编出这么多来，脱名叶天士，如何如何。反正说得很有意思。 叶天士的医案，我们真的去读的时候觉得，有时候读的可累了，也可没劲了，但是当我们静下心来，突然有点空闲的时间了，说我读上叶天士的一则医案吧，你不要读的快了，也不要连续读，就读那么一两则就行了，读完你就不理它了，你读完需要去琢磨，去思考，你越琢磨越有意思。叶天士的医案需要琢磨。 你看在这个医案里面，说45岁那个张姓患者，得了什么病呢？阳伤痿弱，有湿麻痹，痔血。他的病机是阳气亏虚，后面还有个湿邪阻滞，或者寒湿内滞，是吧？他的症状是：下肢的痿弱，下肢的麻痹，痔疮出血。是这样的。那么他用的什么方子呢？白术、附子、干姜、茯苓。没有甘草。 《伤寒论》里面有肾着汤，甘姜苓术汤，甘姜苓术汤里面把甘草去了加附子。如果要让我们现在用的话，是应该用甘姜苓术汤加附子吧。我们很少会想到四味药里面要去甘草，我们只会往上加，不会减。而叶天士在这里去了，没用甘草。为什么不用甘草？这里面他要祛寒湿，他不先补，他要先祛寒湿。祛寒湿他需要用流通的药，甘草不利于流通，甘草不利于祛寒湿。 还有，白术、干姜，这里面有理中汤里面的两味药，没有理中汤里面的人参、炙甘草，而在理中汤里面，白术、干姜，我们可以把它看成祛寒湿的两味药，而人参、炙甘草，我们可以把它看作补虚的两味药。他没有用补虚的这两味药而只用了祛邪的这两味药。用了理中汤里面白术、干姜，祛寒湿，在这个基础上，加附子、茯苓，加强祛寒湿的力量，这就是叶天士，用方特别灵活，经方用的特别地道。 吴鞠通医案
吴鞠通读这则医案的时候，就在《温病条辨》里面写了这么多文字： - 湿久伤阳，痿弱不振，肢体麻痹，痔疮下血，术附姜苓汤主之。术附姜苓汤方（辛温苦淡法）生白术五钱 附子三钱 干姜三钱 茯苓五钱。水五杯，煮取二杯，日再服。
湿久伤阳，痿弱不振，肢体麻痹，痔疮下血，术附姜苓汤，没有用甘草。也就是说，读了这种医案和这种文字论述，隐约会对我们的思维产生什么影响呢？ 我们在用理中丸的时候，该不用人参的时候就不用，该不用甘草的时候也不用，该加附子的时候加附子，该加茯苓的时候加茯苓。没有那么多刻板的东西，一切都根据临床需要来定。并不是说理中汤四味药都必须得全用，也并不是说，理中汤离不了甘草。我们治疗霍乱的时候，理中丸离不了人参、离不了甘草，但是如果我们理中丸治疗的疾病，离了霍乱了，不是霍乱了，那么我们就有离开甘草的时候。 王好古《汤液本草》对于甘草的解读
王好古在《汤液本草》里面，有过这么一段话： - “或问：附子理中、调胃承气皆用甘草者，如何是调和之意？答曰：附子理中用甘草，恐其僭上也；调胃承气用甘草，恐其速下也，二药用之非和也，皆缓也。”
有的人问，你说附子理中汤和调胃承气汤里面，为什么都要用甘草呢？他说附子理中汤用甘草，恐其僭上也。什么意思呢？担心他这个温补的药气，上冲或者上逆。而调胃承气用甘草，恐其速下也。调胃承气汤里面加甘草，就是说，减缓大黄、芒硝攻下的速度，这叫调和，这个调和是指缓。就是说，其实是减缓的意思，甘草在这个方子里面有缓的意思。 那么翻回头来，我们就明白，单用大黄、芒硝泻下的力量，就要比大黄、芒硝配甘草泻下力量快。单用附子、干姜的力量，就要比附子、干姜配甘草这个温热的力量大。调胃承气汤里面用甘草，是减缓他泻下，那么，附子理中汤里面用甘草，或者理中丸里面用甘草是干什么的？防止他上火，是吧？ 虚寒用温补，为何常常上火？
如果我们把它引用于治疗内伤病的话，我们给身体虚寒的人用温补药的时候，我们经常郁闷的就是，为什么这个病人，我给他温补的时候，他容易上火呢？比如大冬天，有好多老百姓说，我身体虚了，你给我补补身体吧。我们一补，患者就容易上火，不管蜜丸也好，不管这个膏方也好，还是汤剂也好。有时候让医生很郁闷，为什么明明他虚寒，他又不能补呢？原因很多，原因很多，但其中有一个原因，可能我们配伍没做到位。 那么，这里面的生姜，怎么能做到让他不要上火呢？配甘草。当然我这样说了，可能大家说不对，有好多临床上不符合，对着了。很多临床上也不是这样的。很多临床上上火，是出现于哪种情况？我们的补药，把身体里面气机的升降出入，给阻滞了，然后就上火了。而甘草是可以加重这种阻滞的，这是两回事，这是两个机理。 我们这里只是说药物的配伍。我们用附子、干姜，我们用干姜、人参，配上甘草，它就相对来说不容易上火。为什么不容易上火？减缓他的温补的速度。甘草配到大黄、芒硝里，是减缓它泻下的速度。那么，临床上我们需要加速他温补的速度，或者我们需要让他温通而不需要他停在某一个局部的时候，我们该怎么办呢？不用甘草。而叶天士这个医案，实际上他就需要温通、温散，于是他就不需要甘草。 承气方中缓其速下可提高泻热效果，那么理中方中缓其僭上即可提高温补效果。加点甘草有助于提高温补的效果，那么，如果我们要温通，一定是去甘草的，加上甘草有碍于温通的效果。 李中梓医案
清代医家李中梓有这么一则医案： - 抚台毛孺初，痢如鱼脑，肠鸣切痛，闻食则呕，所服皆芩、连、木香、菖蒲、藿香、橘红、芍药而已。后有进四君子汤者，疑而未果。飞艇相招，兼夜而往。诊得脉虽洪大，按之无力，候至右尺，倍觉濡软。
抚台毛孺初病了。什么病呢？痢疾，肠鸣切痛，闻食则呕。喝了什么药呢？芩、连、木香、菖蒲、藿香、橘红、芍药。治湿热是吧？然后接下来，有个医生建议用四君子汤，结果大家拿不定主意了，说，那就请李中梓来会诊吧，然后兼夜把李中梓拿飞艇给接来。 摸了下脉，洪大，按之无力，右尺更无力。这是个什么问题？虚还是实，寒还是热？脉为什么洪大？右尺更无力。 - 余曰：命门火衰，不能生土，亟须参、附可以回阳。孺翁曰：但用参、术，可得愈否？余曰：若无桂、附，虽进参术，无益于病。且脾土大虚，虚则补母，非补火乎？遂用人参五钱，熟附一钱半，炮姜一钱，白术三钱。连进三剂，吐止食粥。再以补中益气，加姜附，十四剂后即能视事。
抚台大人，拉肚子，也不是拉肚子，就是痢疾，看起来是吧？痢如鱼脑、肚子疼，不吃饭，是吧？痢疾往往是湿热痢多见，按湿热痢治效果不好，大虚。病是虚引起来的，还是药引起来的？总归是现在虚了。虚了该怎么办呢？说应该补。应该用什么补呢？用人参、附子补，温补。结果，抚台大人一看见附子，估计就害怕附子了，说，我只用人参、白术补，行不行？你不要给我用附子。他说不行，没有附子是不行的，单用人参不行。 他给开的什么药呢？你看，如果折算成现在的剂量，大约就是：人参15g，白术9g，炮姜3g，附子4.5g或者5g。人参、白术、炮姜、附子，附子理中汤，就不用甘草，看到了吧？没用甘草。连进三剂，吐止食粥。 为什么前三剂没用甘草呢？想让见效快一些。现在是不吃，只拉，人参剂量最大，大虚。即便是人参剂量最大，大虚，他仍然不用甘草。我估计他不用甘草，一个是想让他参、附温补的力量快一点，第二个他闻食则呕，可能也害怕甘草进去，容易引起他呕吐。 但是无论如何，他这则医案里面，就没有用甘草。即便以人参为君，我都不用甘草，然后进了三剂以后，再用补中益气加姜附。补中益气加姜附，肯定他里面有甘草。等于是补中益气汤合四逆汤。 选这个医案，主要是想和大家沟通，古人处方用药就这么讲究，该用甘草的时候用，不该用的时候绝对不用。 好，甘草我们讨论完了。 第九讲:临证谈理中丸(九)理中丸证与平胃散证的异同 23临证谈理中丸(九)理中丸证与平胃散证的异同 06'50'' 我们再讨论下一个问题，理中丸证和平胃散证的异同。因为这两张方子，临床上我们经常往一块碰。有一次我考我的学生，我说，你们告诉我这两个方证怎么鉴别？结果学生马上反驳说，这两个方证，就不需要鉴别，因为我们方剂书里面就不鉴别。 我说为什么不鉴别？两个方剂不在同一类型里面吧？理中丸是治疗脾胃虚寒证的，平胃散是治疗湿滞脾胃证的，这有什么好鉴别的？脾胃虚寒证可以引起泄泻吧？湿滞脾胃证可以引起泄泻吧？那同一个泄泻患者，我们怎么辨出他是理中汤证还是平胃散证来？从这个角度理解，我们就有鉴别的必要了。 病案
好，我们再看一个病人： - 刘某，男，43岁。2012年2月15日初诊。近两月来纳差，腹胀，溏泻，精神欠佳。自服“氟哌酸胶囊”、“黄连素片”、“藿香正气水”等药有效，但不能痊愈。诊见体瘦，舌质淡暗，舌苔白腻，脉细缓。
好，很常见的这种病证，这个病人，如果我们在临床上碰到该怎么思考？虚证还是实证？寒证还是热证？好像又没有多难的是吧？那治疗呢？补还是泻呢？用什么方呢？理中汤行不行呀？理中汤可不可以呀？ - 中焦寒湿证，温化寒湿为先，平胃散加减。炒苍术12g，厚朴9g，陈皮9g，干姜9g，焦山楂15g，炙甘草3g。14剂。
苍术、厚朴、陈皮、甘草，平胃散加干姜，加焦山楂。干姜、苍术、炙甘草，没用人参。14剂。 - 2月29日二诊：药后纳增，腹胀不显，大便已成形，日一次。口中和，无四逆。舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细。
- 中焦虚寒，温补中焦为法，理中汤加减。党参12g，干姜9g，炒白术12g，鸡内金12g，炙甘草3g。14剂。
先用平胃散，后用理中汤。颠倒过来，行不行呀？不行。颠倒过来，不利于舌苔白腻的消退。只要舌苔白腻没有消退，这个病就好不了。 前面用上“氟哌酸胶囊”、“黄连素片”、“藿香正气水”都是有效的。那么我们一开始，用理中汤也是有效的。但是我们如果要从远期疗效来说，用理中汤是收不了功的。因为你把湿气给留住了，你把寒湿给留住了，补药用得早了。参术之补有碍寒湿之行，先用平胃散。 李东垣在《内外伤辨惑论》里面有这么两段话，他在谈到理中丸和平胃散的时候，说过这么两段话： - ……如脉沉细，腹中痛，是水来侮土，以理中汤主之。干姜辛热，于土中泻水，以为主也。
- 如脉缓，体重节痛，腹胀自利，米谷不化，是湿胜，以平胃散主之。苍术苦辛温，泻湿为主也。
临床医家说的话，说的特别简洁，没有多少套路，但是特别实用。理中丸和平胃散怎么鉴别呢？这两个方证怎么鉴别呢？理中汤证的典型脉象是脉沉细，而平胃散证的典型脉象是脉缓。脉细主寒，脉缓主湿。 当然这里面，他没有提舌象，平胃散的舌象是腻，而理中汤的舌象不腻。理中汤是以干姜为君，平胃散是以苍术为君。理中汤的干姜是祛寒的，平胃散的苍术是泻湿的。不一样。 理中丸里面，需要用人参补虚；而平胃散里面，不需要用人参补虚。当然我们可以加减，但是这种加减，我们需要有定力，需要先把两个纯粹的方证鉴别开来，我们才有可能去加减。 而在第一个方剂里面，实际上把理中丸的干姜给挪用过来了，借用过来了，但是仅仅借用了干姜，而没有借用人参。而第二次就把党参也用过来了；并且在平胃散里面，术是用的苍术，而第二张方子在理中丸里面，术就用成白术了。 在《读<内外伤辨惑论>》里面，我写过这么一段文字: - 临床上，很多时候，选用某一方或不可以用某一方，是由脉象来决定的。
- 脉，不能解决所有的辨证论治问题。但，离开脉，辨证论治也是不可能的。
- 对脉的神化和对脉的轻视，都是临床不可取的。
你比如对理中汤和平胃散证的鉴别，在有些时候，这个脉，就靠这一点来鉴别，当然有些时候可能两个方证的脉象都不典型。 好，这个问题我们讨论完了。 |
