|
先看涵涵的答案，提高班的同学要好好看看这个病例！分析，明天下午六点前交作业！ 答：黄熠兴4.14首诊：首先这个娃大量喝水，口干，苔黄，下午5.6点钟人不舒服，开始发烧，从这些可以判断是阳明气分热证，可以用清透气分热的白虎汤，然后人疲乏，头晕，大便稀，舌苔中后部分比较黄厚，应该有湿热阻滞在中焦，导致气机不通，因为湿热弥漫三焦，上蒸头部会头晕，湿性重浊人会疲乏，湿热阻滞中焦下注大肠会导致大便溏，所以用了黄芩滑石汤来祛除中焦的湿热，再有咳嗽黄白痰，喉咙痛，肺热壅盛，又合了一个表里双解的麻杏石甘汤的思路，所以首诊就是祛湿清热，宣畅气机，清透阳明气分热，兼针对咳嗽采用的表里双解的麻杏石甘汤以及针对喉咙痛的山豆根。 黄熠兴4.15二诊：仍在出汗，但热不退，咳嗽仍在，但痰变成了黄色，而且我发现舌苔湿象明显比4.14要重些，汗出不退，说明里湿严重阻滞气机，湿热弥漫导致热不退，而且这个温度不是高热，加了辛温芳香化湿的藿香，另外加了泽泻淡渗利湿，给邪以出路，通过利小便而使气机通畅。这一天他的体温始终在38度多。 黄熠兴4.16三诊：早晨反馈拉肚子，形容拉水一样，因表邪未解，入里化热，下注大肠，出现大便急泻，有大便臭秽，肛门灼热，小便短赤的热性特点，我们病机十九条中，诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热，也说明有热的存在，这里有里热下利但还有表邪的发热症状，所以叫协热下利，一般都是认为是太阳阳明经证，治疗方法：清热止利，表里双解。用的是葛根芩连汤合了一个五苓散的思路。五苓散中用了三味药：茯苓30，泽泻30，炒白术15，能明显看出主要是用的利小便实大便的思路，而且加的是炒白术，来健脾护中，总的思路还是以解决这个下利为主导思想。师傅一直叮嘱不要吃止泻药，就怕把湿邪留在体内而加重病情，必须有个出口把这个湿邪排出体外。这个孩子下利次数减少到一天5次，而且这一天的体温始终在38度以下了，也可以说明湿没有那么重了，减轻很多。 黄熠兴4.17四诊：这也是我今天很费脑筋的一个处方，我看了师傅开的那么多的发烧方子，这次的处方在我记忆力应该是发烧里算是第一个陌生的方子，我知道这个方子一般用在冠心病中比较多见，但用在这里我只能试着分析一下：首先这和前三诊是完全不同的思路，前面都是针对湿和热，而这里却是用的温药，针对的是寒证，我唯一想到的就是这些天这个孩子一直在汗出，而且上面汗出，下面是拉肚子，即使是大小伙子，但持续这几天下来，是要伤阳的，4.17的症状里我注意到了这个孩子还在大汗出，这个大汗出不应该再是里面有大热的汗出，因为温度已经降到了37.5度，只能说伤到了阳气，还有他说的喉咙痛，会不会就是少阴痛，因为他这个喉咙痛加重就是从拉肚子那天开始的，根据这个我还是判断是少阴的喉咙痛，这一天大便正常了，体温降下来了，按理说还应该伤津，但结合舌象来看，舌苔并不干反而润些中间舌苔还稍微厚一些，而且舌头我自己看是淡紫色，已经没有热象，综合看应该是寒痰互结，应该是收尾工作了，用的是宽胸理气化痰的瓜蒌薤白半夏汤，但说实话，我是怎么也不会想到这个方子的，有个热痰互结的小陷胸汤，是针对热象的，和这里的寒象刚好相反，瓜蒌薤白半夏汤用在这里，应该是因为大汗大泻后伤阳，舌苔有湿痰之象的原因，对于用桂枝细辛主要是针对他那个嗓子痛的我觉得是能理解的，桂枝温阳化气，细辛我觉得真是神奇的药，真是通阳的好药，另外通草加了仅仅5克，还是考虑了给这个湿以通路的，因为通草甘淡利湿，对整体的寒热用药不会有太大影响。总体思路就是既温阳通阳扶正，也兼有攻邪协同作战。以上是我对这个病历的粗浅理解。 黄熠兴4.17四诊：根据师傅的提示，我继续分析，前面第三诊是用葛根芩连汤解决了拉肚子，但一直喊喉咙痛，第四诊时候这个孩子还是喉咙痛比较严重而且突出，但体温又不高，在37度到38度之间徘徊，头晕，舌苔白厚润，提示湿邪上蒸头部而头晕，口干和舌象结合分析说明还是水液代谢的问题，是津不上承的表现，因为温度不高，不是热盛伤津的表现，所以是津液输布障碍造成的，另外咳嗽痰为黄痰，提示还有热象存在，但都在上焦部位，这综合起来看说明上焦是有痰热阻滞的，否则不会头晕，口干，还有黄痰的，这个让我想起了痰热蒙蔽心包证，就是把这个痰豁开一个口子，让这个热散出来，这样痰也清了，热也退了，这个娃的治疗方法应该和痰热蒙蔽心包的治疗方法一样，都是要豁痰清热，只不过不用开窍而已，所以上焦豁痰药用什么呢，师傅用的是全瓜蒌和薤白搭配，一个甘寒一个辛苦温，来宽胸豁痰清热散结，半夏燥湿化痰，用量15，薤白15，全瓜蒌30，这样应该是我想的是辛开苦降法，来豁痰开胸透热，也就是师傅给的四个字湿遏热伏得出的治疗方法，痰豁开了，热自然透出来了，因为这个湿热阻滞在上焦，大便已经正常，但还有下焦水液代谢津液不能上承造成的口干，所以用了桂枝，细辛和通草来共同完成这个作用，桂枝温阳化气（三诊拉了一天），细辛来通脉，通草淡渗利湿共同来完成水液的重新正常代谢，这样上焦阻滞的道路通开，下焦的津液输布恢复，这里通草口干就会缓解。这是我根据师傅的提示重新思考分析的结果。 师傅提示了两个病机，我又继续想了分析如下：根据一诊里发烧10天，吃了退烧药，师傅说过，吃退烧药输液等方式退烧无疑是把热往里逼，热暂时被寒凉的药物镇住了，所以之前是低烧，邪在阳明，故在下午阳明经盛的时候正邪交锋激烈而出现高烧，但这个病机一直存在，第一诊时表现的都是阳明气分热证，而且湿邪阻滞气机严重，所以有是证用是药，到第四诊的时候，我一直认为是治本的时候，也是收尾的时候，他的那个被寒凉药物冰住的病机一直没有解除，而且我通过上次修改明白了，他这个痰包热是湿痰是寒痰，是被冻住的痰，这个孩子的舌头我一直看的都是淡紫的，应该也是能印证寒邪冰伏在身体里面的，之前一直纠结为什么吐出来的是黄痰，也正说明应该是里面包裹的热蒸湿的结果，所以一定要用温阳的药来化开这个痰，方中薤白、桂枝辛温通阳，宽胸散结，佐以全瓜蒌涤痰散结，助薤白、桂枝通阳散结，半夏燥湿化痰，还是一个辛开苦降的治疗思路，我理解的就是犹如离照当空，阴霾自散的意思，即有温又有通，还有散，解除这个孩子最本质的病机，就是师傅说的冰镇寒凝，所以加了细辛，把这个寒从最里面透出来。最后总结就是：最根本病机是冰镇寒凝，所以才有的湿遏热伏，也就是我自己理解的寒痰包裹着热，这个热在身体的最里层潜伏着，必须用细辛把它赶出来，然后用温通的药化痰散结。
第二是吉祥的，吉祥的字数不多，但是最贴切的。 黄熠兴病例分析： 黄熠兴感冒发烧反复几日，高烧，怕冷为表证，白鼻涕白痰，所以是外感风寒感冒，用退烧药治标不治本，使病邪入里化热，故舌红苔黄，喉咙痛（热毒侵袭肺），口干大量喝水说明热邪已伤阴津，大便稀因受风寒迁延不愈而伤脾阳，脾虚不能运化水湿而头晕，湿热并重用黄苓滑石汤，清热利湿；射干麻黄汤宣肺祛痰，下气止咳；麻黄杏仁甘草石膏汤清热宣肺解表祛邪；第二天加泽泻，藿香，祛湿泄热。第三天，里热已炽，热邪内迫大肠，大水样便，屁股痛，口干，热重，故用葛根芩连汤协热下利，葛根重用，能解表退热，升发脾胃清阳之气而治下利，热邪会随水样便而缓解。第四天热邪缓解，咳嗽严重，痰黄，口干，津液因痰阻于胸中而失布，所以痰浊较盛，用瓜蒌薤白半夏汤通阳散结，祛痰宽胸，加桂枝宣通心胸之阳，温化中下二焦之阴。
2016.04.18 |
|
|
