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福建医科大学附属第二医院肿瘤外科 目的 分析腹腔镜辅助右半结肠癌根治性切除术中血管解剖情况。方法 采用回顾性横断面研究方法。收集2013年3月至2016年10月福建医科大学附属第二医院收治的60例行腹腔镜辅助右半结肠癌根治性切除术患者的临床病理资料。患者均采用5孔法标准中间入路行腹腔镜辅助右半结肠癌根治性切除术。术中行完整结肠系膜切除术(CME)，术后观察手术录像，准确辨别术中右半结肠的血管构成类别，对其起源、组成及相对空间位置关系统计并分析，分析过程中以录像截屏加以注释。观察指标：(1)肠系膜上动脉和上静脉：出现率及相对空间位置。(2)回结肠动脉和静脉：出现率及相对空间位置。(3)右结肠动脉和静脉：右结肠动脉的出现率和相对空间位置关系，右结肠静脉的出现率和汇入上级静脉的分布。(4)胃结肠静脉干：出现率及属支组成情况。(5)中结肠动脉和静脉：中结肠动脉的出现率和相对空间位置关系，中结肠静脉的出现率和汇入上级静脉的分布。计量资料采用构成比或百分率表示。结果 (1)肠系膜上动脉和上静脉：60例患者均出现肠系膜上动脉和肠系膜上静脉，出现率均为100.0%(60/60)。60例患者中，肠系膜上动脉位于肠系膜上静脉左侧占95.0%(57/60)，位于右侧占5.0%(3/60)。(2)回结肠动脉和静脉：60例患者中，回结肠动脉和静脉出现率分别为96.7%(58/60)和100.0%(60/60)。相对空间位置关系：58例出现回结肠动脉患者中，8.6%(5/58)回结肠动脉位于回结肠静脉正前、31.0%(18/58)位于前上、10.3%(6/58)位于前下、6.9%(4/58)位于正后、32.9%(19/58)位于后上、10.3%(6/58)位于后下；50.0%(29/58)回结肠动脉从前方跨越肠系膜上静脉，50.0%(29/58)走行于肠系膜上静脉后方。(3)右结肠动脉和静脉：①右结肠动脉：60例患者中，右结肠动脉出现率为55.0%(33/60)，其中93.9%(31/33)存在1支右结肠动脉，6.1%(2/33)存在2支右结肠动脉。24.2%(8/33)右结肠动脉与中结肠动脉共干后汇入肠系膜上动脉，其中2/8存在2支右结肠动脉，6/8存在1支右结肠动脉。相对空间位置关系：33例出现右结肠动脉患者中，90.9%(30/33)右结肠动脉从肠系膜上静脉前方跨过；9.1%(3/33)肠系膜上动脉位于肠系膜上静脉右侧，导致右结肠动脉与肠系膜上静脉无前后相对空间位置关系。②右结肠静脉：60例患者中，右结肠静脉出现率为93.3%(56/60)，其中87.5%(49/56)存在1支右结肠静脉(7例与右结肠动脉伴行)；12.5%(7/56)存在2支右结肠静脉。汇入上级静脉的分布：49例存在1支右结肠静脉患者中，73.5%(36/49)汇入胃结肠静脉干，26.5%(13/49)直接汇入肠系膜上静脉。7例存在2支右结肠静脉患者中，6/7分别汇入肠系膜上静脉和胃结肠静脉干，1/7均汇入胃结肠静脉干。(4)胃结肠静脉干：60例患者中，胃结肠静脉干出现率为88.3%(53/60)；11.7%(7/60)缺如胃结肠静脉干，其胃网膜右静脉直接汇入肠系膜上静脉。胃结肠静脉干属支组成情况：53例患者中，54.7%(29/53)由胃网膜右静脉、胰十二指肠上前静脉、右结肠静脉、中结肠静脉构成3支型或4支型胃胰结肠干；35.9%(19/53)由胃网膜右静脉和右结肠静脉、中结肠静脉构成2支型或3支型胃结肠干；9.4%(5/53)由胃网膜右静脉和胰十二指肠上前静脉构成2支型胃胰干。(5)中结肠动脉和静脉：①中结肠动脉：60例患者均有中结肠动脉，出现率为100.0%(60/60)，其中1.7%(1/60)存在2支中结肠动脉；13.3%(8/60)与右结肠动脉共干；85.0%(51/60)存在1支中结肠动脉，其中15.7%(8/51)中结肠动脉出胰颈部走行≤1cm分叉，66.7%(34/51)出胰颈部走行>1cm且≤2cm内分叉，17.6%(9/51)出胰颈部走行>2cm后分叉。②中结肠静脉：60例患者中，中结肠静脉出现率为93.3%(56/60)，其中存在1、2、3支中结肠静脉分别占80.3%(45/56)、16.1%(9/56)、3.6%(2/56)。中结肠静脉汇入上级静脉的分布情况：45例存在1支中结肠静脉患者中，55.6%(25/45)汇入肠系膜上静脉，44.4%(20/45)汇入胃结肠静脉干。9例存在2支中结肠静脉患者中，7/9分别汇入肠系膜上静脉和胃结肠静脉干，2/9均汇入肠系膜上静脉。2例存在3支中结肠静脉患者中，1支汇入胃结肠静脉干，2支汇入肠系膜上静脉。结论 腹腔镜辅助右半结肠根治性切除术中患者血管解剖复杂，外科干及Helen干的解剖处理是手术难点及核心。 结肠肿瘤，右半结肠；根治性切除术；血管解剖变异；腹腔镜检查 Hohenberger等[1]提出的结肠癌完整结肠系膜切除术(complete mesocolic excision，CME)逐渐受到国内外学者的认可，在其原则指导下完成的腹腔镜辅助右半结肠切除术可增加清扫淋巴结的数目，改善患者预后并降低肿瘤局部复发率。Galizia等[2]在2013年开展了一项前瞻性非随机研究结果发现：CME手术治疗结肠癌与传统手术比较，前者肿瘤局部复发率低，患者生存率高。然而，右半结肠血管的解剖变异复杂多样，手术过程中相关血管的处理成为腹腔镜辅助右半结肠癌根治性切除术的难点之一[3]。国内外学者应用术前CT三维血管重建技术对肠系膜上动脉解剖、右半结肠静脉属支进行了统计分析，提出CME对于腹腔镜右半结肠切除术具备良好的应用价值[4]。本研究回顾性分析2013年3月至2016年10月我科收治的60例行腹腔镜辅助右半结肠癌根治性切除术患者的临床病理资料，旨在分析血管解剖情况。
1 资料与方法 1.1 一般资料 采用回顾性横断面研究方法。收集60例行腹腔镜辅助右半结肠癌根治性切除术患者的临床病理资料。60例患者中，男33例，女27例；年龄22~83岁，平均年龄58岁。本研究通过我院伦理委员会审批，批号为2013051。患者及家属术前均签署手术知情同意书。
1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：(1)术前临床或病理学诊断为结肠恶性肿瘤。(2)肿瘤部位为结肠肝曲包括其远端<>3淋巴结清扫术[5]。(4)手术录像中能准确判断动静脉类别及组成情况。 排除标准：(1)因未施行标准D3淋巴结清扫术和术中出血多，污染术野而无法判断血管类别或组成。(2)手术录像不清晰、不完整。(3)因肿瘤范围广未行根治性切除而行姑息手术。
1.3 研究方法 患者均采用5孔法标准中间入路行腹腔镜辅助右半结肠癌根治性切除术(或扩大右半结肠癌根治性切除术)[6]。手术均由同一组医师完成，均可熟练操作腹腔镜辅助右半结肠癌根治性切除术和理解传统解剖学研究中关于右半结肠血管解剖变异的观点。术中行CME，术后观察手术录像，准确辨别术中右半结肠的血管构成类别，对其起源、组成及相对空间位置关系统计并分析，分析过程中以录像截屏加以注释。
1.4 观察指标及评价标准 观察指标：(1)肠系膜上动脉和上静脉：出现率及相对空间位置。(2)回结肠动脉和静脉：出现率及相对空间位置。(3)右结肠动脉和静脉：右结肠动脉的出现率和相对空间位置关系，右结肠静脉的出现率和汇入上级静脉的分布。(4)胃结肠静脉干：出现率及属支组成情况。(5)中结肠动脉和静脉：中结肠动脉的出现率和相对空间位置关系，中结肠静脉的出现率和汇入上级静脉的分布。 评价标准：解剖方位的界定，前即腹侧，上即头侧，下即尾侧，后即背侧。
1.5 统计学分析 应用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料采用构成比或百分率表示。
2 结果 2.1 肠系膜上动脉和上静脉 60例患者均出现肠系膜上动脉和肠系膜上静脉，出现率均为100.0%(60/60)。60例患者中，肠系膜上动脉位于肠系膜上静脉左侧占95.0%(57/60)，位于右侧(图1)占5.0%(3/60)。
2.2 回结肠动脉和静脉 60例患者中，回结肠动脉和静脉出现率分别为96.7%(58/60)和100.0%(60/60)。相对空间位置关系：58例出现回结肠动脉患者中，8.6%(5/58)回结肠动脉位于回结肠静脉正前、31.0%(18/58)位于前上、10.3%(6/58)位于前下、6.9%(4/58)位于正后、32.9%(19/58)位于后上、10.3%(6/58)位于后下；50.0%(29/58)回结肠动脉从前方跨越肠系膜上静脉，50.0%(29/58)走行于肠系膜上静脉后方。见图2。
2.3 右结肠动脉和静脉 2.3.1 右结肠动脉：60例患者中，右结肠动脉出现率为55.0%(33/60)，其中93.9%(31/33)存在1支右结肠动脉，6.1%(2/33)存在2支右结肠动脉。24.2%(8/33)右结肠动脉与中结肠动脉共干后汇入肠系膜上动脉，其中2/8存在2支右结肠动脉，6/8存在1支右结肠动脉。见图3。 相对空间位置关系：33例出现右结肠动脉患者中，90.9%(30/33)右结肠动脉从肠系膜上静脉前方跨过(图4)；9.1%(3/33)肠系膜上动脉位于肠系膜上静脉右侧，导致右结肠动脉与肠系膜上静脉无前后相对空间位置关系。
2.3.2 右结肠静脉：60例患者中，右结肠静脉出现率为93.3%(56/60)，其中87.5%(49/56)存在1支右结肠静脉(7例与右结肠动脉伴行)；12.5%(7/56)存在2支右结肠静脉。汇入上级静脉的分布：49例存在1支右结肠静脉患者中，73.5%(36/49)汇入胃结肠静脉干，26.5%(13/49)直接汇入肠系膜上静脉。7例存在2支右结肠静脉患者中，6/7分别汇入肠系膜上静脉和胃结肠静脉干，1/7均汇入胃结肠静脉干。见图5。
2.4 胃结肠静脉干 60例患者中，胃结肠静脉干出现率为88.3%(53/60)；11.7%(7/60)缺如胃结肠静脉干，其胃网膜右静脉直接汇入肠系膜上静脉(图6)。 胃结肠静脉干属支组成情况：53例患者中，54.7%(29/53)由胃网膜右静脉、胰十二指肠上前静脉、右结肠静脉、中结肠静脉构成3支型或4支型胃胰结肠干；35.9%(19/53)由胃网膜右静脉和右结肠静脉、中结肠静脉构成2支型或3支型胃结肠干；9.4%(5/53)由胃网膜右静脉和胰十二指肠上前静脉构成2支型胃胰干。见图7。
2.5 中结肠动脉和静脉 2.5.1 中结肠动脉：60例患者均有中结肠动脉，出现率为100.0%(60/60)，其中1.7%(1/60)存在2支中结肠动脉(图8)；13.3%(8/60)与右结肠动脉共干(图3)；85.0%(51/60)存在1支中结肠动脉，其中15.7%(8/51)中结肠动脉出胰颈部走行≤1cm分叉，66.7%(34/51)出胰颈部走行>1cm且≤2cm内分叉，17.6%(9/51)出胰颈部走行>2cm后分叉。
2.5.2 中结肠静脉：60例患者中，中结肠静脉出现率为93.3%(56/60)，其中存在1、2、3支中结肠静脉分别占80.3%(45/56)、16.1%(9/56)、3.6%(2/56)。 中结肠静脉汇入上级静脉的分布情况：45例存在1支中结肠静脉患者中，55.6%(25/45)汇入肠系膜上静脉，44.4%(20/45)汇入胃结肠静脉干(图9)。9例存在2支中结肠静脉患者中，7/9分别汇入肠系膜上静脉和胃结肠静脉干，2/9均汇入肠系膜上静脉(图10)。2例存在3支中结肠静脉患者中，1支汇入胃结肠静脉干，2支汇入肠系膜上静脉(图11)。
3 讨论 3.1 肠系膜上动脉和静脉的相对空间位置关系 既往的研究结果显示：肠系膜上动脉和上静脉的相对位置为左前方或左侧最常见，并未发现肠系膜上动脉位于肠系膜上静脉右侧的报道[7-9]。而本研究中却发现3例患者肠系膜上动脉位于肠系膜上静脉右侧，且统计过程中已排除术中过度牵拉引起的相对空间位置误差，这与既往报道不符。肠系膜上静脉常较粗大，腹腔镜视野下为紫蓝色纵形隆起，可明确其大概走行，作为腹腔镜辅助右半结肠癌D3根治术中关键解剖学标志，亦为中线侧界标。
3.2 回结肠动脉和静脉的出现率及相对空间位置关系 本研究中，回结肠动脉的出现率并非100.0%，仅为96.7%，这不符合传统解剖学中100.0%存在的描述。2002年国外学者对58具尸体标本解剖进行研究，其结果显示：回结肠静脉出现率为100.0%，而非回结肠动脉，且多见回结肠静脉单支独立、未与其他属支共干汇入肠系膜上静脉，这与本研究契合[10]。本研究中回结肠动脉从肠系膜上静脉前方跨过的百分比为50.0%，这明显高于既往报道的33.0%~36.7%[11-12]。既往的研究结果显示：存在回结肠动脉与右结肠动脉合成一条主干发自肠系膜上动脉的现象[13]。而本研究中并未发现此类病例。回结肠血管蒂较恒定，故回结肠血管蒂与肠系膜上静脉相交处为腹腔镜辅助右半结肠癌根治性切除术标准中间入路的理想起始点。回结肠动脉与静脉的相对空间位置为前方和后方各占一半，同时绝大部分回结肠静脉直接汇入肠系膜上静脉，与由结肠静脉共干后再汇入胃结肠静脉干；因回结肠静脉较容易分离，且静脉血管较易撕裂出血。上述原因提示术者行腹腔镜右半结肠癌根治术时应优先处理回结肠静脉，并在其附近可追寻回结肠动脉。
3.3 右结肠动脉和静脉的解剖特点 本研究中右结肠动脉的出现率为55.0%，明显高于既往研究结果中19%~45%右结肠动脉独立发自于肠系膜上动脉的报道[13-16]。传统解剖学中右结肠动脉从肠系膜上静脉前方跨过的百分比为62.5%~84.2%[11-12]。而本研究中该百分比达到90.9%，略高于既往结果。本研究中并未发现右结肠动脉走行于肠系膜上静脉之后的患者；2例患者存在2支右结肠动脉，该研究结果既往相关文献中未见报道。 国外尸体标本解剖的研究结果显示：仅1/4的右结肠静脉独立起源于肠系膜上静脉[10]。这与本研究结果相符。本研究结果显示：7例患者存在2支右结肠静脉，其中6例2支右结肠静脉分别汇入肠系膜上静脉和胃结肠静脉干。这验证了“副右结肠静脉”的概念。
3.4 胃结肠静脉干的分支组成及手术处理 胃结肠静脉干变异大，术中对其血管周围的淋巴结清扫却显得尤为重要。因既往研究结果发现：肝曲结肠癌及横结肠癌的淋巴结转移，存在沿着胃结肠静脉干而后引流至肠系膜上动脉血管根部的途径[17]。Henle[18]首次报道了胃结肠静脉干由胃网膜右静脉、右结肠静脉组成；Descomps和DeLalaubie[19]提出胰十二指肠静脉也是其组成之一。术前CT三维血管重建报道回结肠静脉亦是其组成之一[4]。目前为广大学者接受的是胃网膜右静脉、右结肠静脉和胰十二指肠静脉3者中至少两支组成了胃结肠静脉干。20世纪50年代国外解剖研究结果显示：胃网膜右静脉为其固有的属支来源[20]。赵丽瑛等[21]按照其属支来源将其分为胃结肠干、胃胰干、胃胰结肠干。本研究结果显示：胃结肠静脉干的出现率为88.3%，这与既往研究报道的80%~100%一致[19，22]。 术中常发现胃结肠静脉干在胰腺下缘约2cm处，于右侧或右前侧汇入肠系膜上静脉，并结合观察横结肠后间隙时显露的右结肠静脉远端，常可初步判断胃结肠静脉干的走行及各分支类型。术者需要有足够耐心、细心，由干到支，利用左手分离钳及超声刀非功能面，解剖分离胃结肠静脉干及各分支，保留胃网膜右静脉、胰十二指肠静脉，夹闭、离断右结肠静脉和中结肠静脉，施行扩大右半结肠癌切除术可根部钳夹离断胃结肠静脉干。
3.5 中结肠动脉的处理依据及方法 2013年谢忠士等[23]报道行中间入路组约25%的患者无中结肠动脉，而由右结肠动脉其中的1支属支代替，个别患者还存在2支中结肠动脉。而1996年国外学者对56例尸体标本进行解剖分析发现：中结肠动脉的出现率达98.2%，其中94.6%存在1支中结肠动脉，36%存在2支中结肠动脉(此类患者中右结肠动脉均缺如)[24]。本研究结果发现：中结肠动脉出现率为100.0%，1例患者存在2支中结肠动脉，这与国外学者报道的结果大致相符[24-25]。 术者以胰腺、肠系膜上静脉为术中的关键解剖标志，依据肠系膜上动脉的大致走行选定其出胰颈处定位中结肠血管是较为科学、有效的方法。手术时若助手经验丰富，左手提拉横结肠系膜，右手牵引拉紧中结肠血管，亦可快速辨认中结肠动脉。肠系膜上动脉发出点距胰腺下缘远近不一，扩大右半结肠切除术可在根部将其钳夹离断，彻底清扫第223组淋巴结。中结肠动脉左右分叉点距其发出点距离长短亦不一，且存在右结肠动脉与中结肠动脉共干的患者，标准右半结肠癌切除术保留中结肠动脉左支时，需辨认是右结肠动脉和中结肠动脉汇合，还是中结肠动脉左右分支汇合。 中结肠静脉的解剖变异：本研究中发现4例患者缺如中结肠静脉。既往的研究结果显示：少数中结肠静脉汇入脾静脉、空肠静脉、肠系膜下静脉的情况[4，10]。因此，手术方式标准中不常规游离上述静脉，本研究中4例缺如中结肠静脉的患者，仍可能是因其汇入上述静脉致统计误差所致。本研究中少数患者还存在2支和3支中结肠静脉，这与既往术前三维CT血管重建研究结果相符[4]。 腹腔镜手术日益发展，已成为目前结直肠肿瘤治疗的主流手术方式[26-28]。行腹腔镜辅助右半结肠癌根治性切除术时，因右半结肠供应血管网繁杂，加大了难度。遵循CME、D3根治原则，借用以往开腹手术的经验，掌握术中各外科平面及组织间隙，理解右半结肠各血管的解剖变异，熟练领会术中血管变异相关处理，可提高手术安全性及加快术后的恢复。 参考文献略 吴楚营，林联拯，叶凯，等.腹腔镜辅助右半结肠癌根治性切除术中的血管解剖分析[J].中华消化外科杂志，2017，16(11)：1136⁃1143.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673⁃9752.2017.11.013. Wu Chuying，Lin Lianzheng，Ye Kai，et al.Anatomic analysis of the right colonicvessels in the laparoscopic right hemicolectomy[J].Chin J Dig Surg，2017，16(11)：1136⁃1143.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673⁃9752.2017.11.013. (收稿日期:2017-09-01) |
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