一、五苓散范某某，男，46岁。患呃逆5天，伴口吐清水，腹胀满，小便不利曾在当地服中药丁香柿蒂散数剂而不能止，于1987年4月2日来我院中医门诊求治。 证见面白，精神疲倦乏力，头晕，不喜言语，呃声沉缓有力，时时欲吐，腹部胀大，烦躁不知所就，舌淡、苔白，脉浮弦。 证属水饮寒邪，阻遏中焦，胃失和降，气机逆乱。 仿《伤寒论》：“伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。” 五苓散加良姜，服2剂，诸症悉除。 （彭国钧医案） 解说：中焦本寒，又加水饮停滞，胃气失和，致发呃逆。故用五苓散温化水饮，加良姜以温胃散寒，寒饮一去，胃气和降，呃逆自止。 原文复习《伤寒论》第71条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。 《伤寒论》第72条：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。 各家论述刘渡舟：五苓散的临床应用主要有三个方面。第一，利水以行津液；第二，利湿邪；第三，治风湿疫气。利水，体现在五苓散治疗太阳蓄水证。利湿，体现在《金匮要略》茵陈五苓散治疗湿重于热的黄疸。治风湿疫气，《博文类纂》记载了春夏之交和夏秋之交，淋雨乍歇，地气蒸郁，令人骤病，不但下雨，天气还热，地气向上蒸郁，自然界湿气太盛，使人发病，可以用五苓散治疗。 胡希恕：这个五苓散啊，茯苓、猪苓、泽泻、白术，这都是利尿药，而伍以桂枝，配伍桂枝，小量，你看桂枝才搁半两啊。那么这个方剂，桂枝也治气上冲，桂枝汤里是主药了，它也解表，解表去热。我们这个小便不利呀，常由于气上冲，所以利尿药都搁桂枝的多，搁桂枝呢镇其气上冲，不让气往上来，气凌于上，往往诱导水往上不往下。那么另外寄利尿药的群力，达到小便行于下，利尿。这个在利尿药里是相当重的一个方子。《伤寒六经辨证治法》：盖多服暖水，犹服桂枝汤啜稀热粥之法，但啜粥以助胃中营卫之气，而暖水乃助膀胱水府之津，俾膀胱气盛则溺汗俱出，经腑同解，至妙之法，可不用乎！
陈某，男，31岁。 腰酸困2个月余。由于长期伏案坐立工作，患者两月前开始出现腰酸困、乏力等症状，西医诊断为腰肌劳损，未予治疗，建议多活动，做理疗。无奈找中医诊治，他医认为是肾虚，与金匮肾气丸，服用两月仍无效，而找余诊治。 现症见：口、唇、鼻干，不欲饮水，汗出多，活动后尤甚，腰酸困、乏力，晨起刷牙时觉酸困加重，食纳可，二便调，眠安，舌质淡，舌体浮胖、水滑，齿痕明显，舌苔薄白，脉沉细。 综合分析：辨证为营卫不和、水饮内停之表里同病，而患者的腰酸困乏力则是该病机的一个症状而已。治疗当调和营卫，温化水饮，首选表里双解的五苓散。因患者腰酸困乏力明显，又加干姜一味，合肾着汤之意，又加车前子以增强利水饮之功。 五苓散合肾着汤处方：桂枝10g，茯苓12g，猪苓15g，泽泻15g，苍术10g，干姜6g，车前子(包) 15g，炙甘草6g。3剂，水煎服。 结果：患者服用上方3剂后，腰酸困明显减轻，口干、唇干、鼻干好转，又继服3剂，诸症痊愈。 按：中医认为“腰为肾之府”，一些中医大夫一见到腰膝酸软无力或腰痛，不细加辨证，即谓“肾虚”，即给于补肾壮阳药治之，其结果往往使疾病迁延不愈。 原文复习《伤寒论》第71条：太阳病发汗后，大汗出胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利微热消渴者，五苓散主之。 《伤寒论》第72条：发汗已，脉浮数烦渴者，五苓散主之。 《伤寒论》第73条：伤寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。 《伤寒论》第74条：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。 《伤寒论》第156条：本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。 《伤寒论》第244条：太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之；渴者，宜五苓散。 《伤寒论》第386条：霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。
二、猪苓汤王某某，男，60岁。素日体弱，嗜烟，因感冒咳嗽月余，前医以红霉素、鱼腥草治疗四五日无效。 审其瘁见咳嗽白痰略黄，咯而不爽，口微渴，胸闷，舌红无苔而津多，脉细而濡。 吾始认为表邪入里化热，耗伤肺胃之阴，与沙参麦门冬汤加减治之。 药后非但诸症不减反见气短，咯痰粘腻稠白，不欲食，大便溏，细思良久，乃水热互结之咳嗽耳，《伤寒论》云：“少阴病下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠，猪苓汤主之。” 乃与润燥清热利水 猪苓汤阿胶30克，猪苓12克，茯苓10克，泽泻6克，滑石24克。 服上方2剂后，诸症大减，舌苔红润，脉细缓。再拟调理脾肺之剂而愈。 (刘怀德医案) 解说：本案患者咳嗽月余，见舌红无苔，有阴伤之象无疑，然用沙参麦冬汤为何不效？在于忽视了邪实一面。 殊不见咳嗽伴有黄痰，胸闷不开，有痰热内存也。故单润其燥，必有实实之弊，原证非但未痊，反增下利、不食、咯痰粘腻等新证。 虽此，仍为阴虚加痰湿热为患，与猪苓汤滋、行并施，正为对法，投之果如所期。 其实，《伤寒论》第319条猪苓汤证中就有咳嗽一候，于此益信仲景之方书，乃临床实践之总结，用之不殆，则历验不爽。
王某，女，29岁，某医院职工。小便淋痛反复发作已二年余，服龙胆泻肝丸、呋喃妥因时效时不效。 昨又犯病，尿频急，色黄赤，艰涩难溺，灼痛难忍。询知素腰脊酸痛，体倦乏力，头晕耳鸣，五心烦热，胃纳可，大便调，月经正常，带下色黄，量多稠秽。 望其痛苦容貌，愁思百结，舌淡红，苔薄白。切其脉，沉而细数。诊其腹，腹软不痛。 脉症相参，此肾阴虚损，湿热下注证也。单纯清热利湿以治，则利去一分湿，伤其一分阴；而纯以滋阴，则又有碍湿热之泄，施治之矛盾，致两年间屡治屡犯，终不愈也。 当滋阴与清利并施，如是则阴虚可复，湿热可去。 猪苓汤加味：猪苓10g，茯苓10g，泽泻10g，滑石15g，阿胶10g，赤小豆30g，白芍15g，甘草10g，三剂。 二诊：今日复诊，笑逐颜开。谓服药当晚，尿急、尿痛减轻。三剂尽，痛苦全失。 惟仍腰困烦热，眩晕耳鸣，此阴虚一时难复也。原方去白芍、甘草，加山药15g ，丹皮10g ，令服十剂，并嘱少劳多逸，以除病根。（闫云科医案）
武某，男，31岁，首都机场病案。 初诊日期1966年3月18日：3年来失眠、身热、自汗。西医诊断为汽油中毒后遗症。 每晚睡3～4个小时，常有头痛、头晕，口干思饮，大便先干后溏，一日2～3行，小便黄赤，舌苔白微腻，脉虚数。 此湿热上扰，治以利湿清热。 猪苓汤加枣仁猪苓三钱，茯苓三钱，泽泻五钱，滑石五钱，阿胶三钱，酸枣仁八钱。 二诊3月25日：上药服六剂，眠好转，可睡4～5小时，头痛头晕也减，大便溏日1～2行，上方加苍术三钱。 三诊4月1日：睡眠基本如常，头痛已，有时头晕，他症已不明显，上方继服调理。（刘渡舟医案） 按：此是汽油中毒（铅中毒）引起的神经功能紊乱，因症状表现为少阴、太阴的并病，而呈猪苓汤方证，故用猪苓利水清热，与茯苓、泽泻、滑石为伍，协力利水，复用阿胶益阴润燥、酸枣仁收敛安神，故用于湿热上扰兼有阴血虚之不寐。 原文复习《伤寒论》第223条：若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。 《伤寒论》第319条：少阴病，下利六七日，小便不利，咳而呕，渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。 各家论述《金镜内台方议》：五苓散中有桂、术，兼治于表也；猪苓汤中有滑石，兼治于内也。故用猪苓为君，茯苓为臣，轻淡之味，而理虚烦，行水道；泽泻为佐，而泄伏水；阿胶、滑石为使，镇下而利水道者也。 《伤寒论注》：五味皆润下之品，为少阴枢机之剂。猪苓、阿胶黑色通肾，理少阴之本也；茯苓、滑石白色通肺，滋少阴之源也；泽泻、阿胶咸先入肾，壮少阴之体；二苓、滑石淡渗膀胱，利少阴之用，故能升水降火，有治阴和阳，通理三焦之妙。 《医方考》：猪苓质枯，轻情之象也，能渗上焦之湿；茯苓味甘，中宫之性也，能渗中焦之湿；泽泻味咸，润下之性也，能渗下焦之湿；滑石性寒，清肃之令也，能渗湿中之热；四物皆渗利，则又有下多亡阴之惧，故用阿胶佐之，以存津液于决渎尔。 《成方便读》：二苓泽泻，分消膀胱之水，使热势下趋；滑石甘寒，内清六腑之热，外彻肌表之邪，通行上下表里之湿；恐单治其湿，以致阴愈耗而热愈炽，故加阿胶养阴熄风，以存津液，又为治阴虚湿热之一法也。
三、牡蛎泽泻散赵某，男，55岁。患者周身肿胀，尤以腰以下为甚，小便短少不利，延绵半年，屡治不效。 病初时，因咳嗽而后出现肿胀，目睑肿如卧蚕，面色黧黑而亮，腹胀大，下肢肿，按之凹陷成坑，大便干。舌苔黄白相杂而腻，脉弦滑。 此证肺先受邪，治节无权而三焦不利，水道不得畅通，故而肿胀。若按“开鬼门”, “洁净府”之法治疗，宣上以疏通水道则病当早愈。 但前医犯“实实”之戒，反用温补脾肾之法，使邪气胶固。当今之计，仍须宣肺利气，行水消肿，使气焦得通，小便得利则可。 牡蛎泽泻散牡蛎12克，泽泻12克，花粉10克，海藻10克，杏仁10克，白蔻仁6克，苡米12克，厚朴10克，滑石12克，海金沙10克。 服药一剂后，患者意欲大便，但所下不多，却突然遍身漐然汗出，顿觉周身轻松，如释重负。第二日，肿胀开始消减，服三剂药后，其病竟霍然而愈。（刘渡舟医案） 解说：《伤寒论》说：“大病差后，腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之”。说明了本方是专为腰以下水肿而设。 但本方药力峻猛，若非邪气盛实者，应当慎用。张仲景在方后注说“小便利，止后服”， 说明此方不宜久服。 本案所治水气之邪较重，而有洁净府之，不料药后反而见汗出。这是因为始病在肺，治节不行，三焦不利，水道不通则为肿胀。 牡蛎泽泻散疏通三焦以利水行，加杏仁，蔻仁，苡米利肺气，以行治节。药后肺气得利，下合于大肠则内窍开，故欲大便；三焦通畅，外合于皮毛腠理则外窍开，所以水气之邪得以从汗而解。气布津行，肿胀必消。 原文复习《伤寒论》第395条：大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。 各家论述《金镜内台方议》：大病瘥后，脾胃气虚，不能制约肾水，水溢下焦，腰以下为肿也，故当利其小便。以牡蛎为君，泽泻、海藻为臣，三味之咸，能入肾而泄水气；以葶苈、商陆为佐，以苦坚之；以栝楼根之苦寒，蜀漆之酸寒为使，酸苦以泄其下而降湿肿也。 《医宗金鉴》：此方施之于形气实者，其肿可随愈也。若病后土虚不能制水，肾虚不能行水，则又当别论，慎不可服也。 《伤寒方苑荟萃》：本方为排决逐水之剂。方中牡蛎软坚行水；泽泻渗湿利水；蜀漆祛痰逐水；葶苈子宣肺泄水，商陆、海藻润下行水，以使水邪从小便排出。瓜蒌根生津止渴，为本方之反佐，可使水去而津不伤。
四、甘姜苓术汤张某，男，32岁。河北省宁晋县南苏村人。1977年7月10日诊。 主诉：炎夏在田间劳动，热甚，以冷水拭身，旋即在新盖田间小屋乘凉，因疲劳酣睡，醒后即觉周身不适，四肢沉重乏力，腰部发冷而痛，小腹坠沉，两下肢微现浮肿，口不渴，二便正常。 曾服保太松、索米痛片(去痛片)等药，效果不著，始来就诊。诊得脉象沉缓，舌淡腻、微有薄苔。 辨证：寒湿侵袭肾之外府，着而不去，阳气不化，证属肾著。 治则：健脾利水，温中散湿。 甘姜苓术汤加味治之。 处方：甘草6克，干姜10克，茯苓20克，白术15克，当归10克，萆薢12克。水煎服。2剂。 遵方连服2剂，腰部冷痛、小腹沉坠均见好转，并感周身舒适。脉象已见好转，药既中病，勿庸更张，宗前法续进2剂。本案先后计服4剂，竟霍然痊愈。 (孙润斋医案) 解说：肾著一病首见于《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》第16条：“肾著之病，其人身体重，腰中冷如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。” 本病之病变，不在肾之本脏，而由寒湿伤及肾区之腰部。既非肾脏之虚，又非风邪之侵。 故补肾壮腰之剂，用之非宜，祛风之品更属不当，只有暖土方为的对。 尤在泾云：“肾受寒湿，着而不去，则为肾著。身重，腰中冷，如坐水中，腰下冷痛，腰重如带五千钱，皆冷湿着肾，而阳气不化之征也。 不渴，上无热也；小便自利，寒湿在下也；饮食如故，胃无病也。故曰病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，盖所谓清湿袭虚，病起于下者也。 然其病不在肾之中脏，而在肾之外府，故其治法，不在温肾以散寒，而在燠土以胜水。甘、姜、苓、术辛温甘淡，本非肾药，名肾著者，原其病也。” 本病处方，甘草、干姜补中暖土；茯苓、白术健脾利湿；更增萆薢以利浊湿；当归以活血止痛。诸药相伍，相得益彰，使土暖脾健，则湿可化而寒可除，则疾可愈矣。 原文复习《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》：肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 各家论述《医方考》：肾着于湿，腰冷如冰，若有物者，此方主之。肾主水，脾主湿，湿胜则流，必归于坎者，势也，故曰肾着。腰为肾之府，湿为阴之气，故令腰冷如冰；若有物者，实邪着之也。 干姜，辛热之物，辛得金之燥，热得阳之令，燥能胜湿，阳能曝湿，故象而用之；白术、甘草，甘温之品也，甘得土之味，温得土之气，土胜可以制湿，故用以佐之；白茯苓甘淡之品也，甘则益土以防水，淡则开其窍而利之，此围师必缺之义也。 《金匮要略心典》：其病不在肾之中脏，而在肾之外府，故其治法不在温肾以散寒，而在燠土以胜水。甘、姜、苓、术，辛温甘淡，本非肾药，名肾着者。原其病也。 |
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