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猪苓（去皮） 茯苓 泽泻 阿胶 滑石［1］（碎）各一两 上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消。温服七合，日三服。 注释： ［1］滑石：《金匮要略》无“碎”。 【功效配伍】 猪苓汤清热利水，育阴润燥。本方即五苓散去温燥之桂枝、白术，加育阴清热的阿胶、滑石组成。方中用猪苓、茯苓、泽泻甘淡渗湿以利水泄热；阿胶甘平，育阴以润燥；滑石甘淡性寒，清热通窍利小便。诸药相合，育阴而不碍利水，利水而不伤阴，清热而不劫阳，此乃本方之突出优势。本方可使水去而热无依附，则热邪自散。上五味药，先水煮猪苓、茯苓、泽泻、滑石，去滓，再入阿胶烊消。温服，一日三次。 【方证论治辨析】 猪苓汤治阴虚水热互结证。症见脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利。本条承《伤寒论》第221条，论阳明病误下后阴津耗伤而水热互结的证治。误下后阳明余热犹存，故脉浮发热，渴欲饮水；水热互结于下焦，水液不能下行，故小便不利。本证热结则渴欲饮水，水结则小便不利，故水热互结是病之关键。治宜清热育阴利水，方用猪苓汤。 《伤寒论》第221条栀子豉汤证、第222条白虎加人参汤证、第223条猪苓汤证，其文互有联系，反映阳明经热证，误用汗、下后的几种转归。如汗下后余热在上焦，留扰胸膈者，方用栀子豉汤清透邪热；热在中焦而津气两伤者，方用白虎加人参汤辛寒清热；热在下焦而津伤水热互结者，方用猪苓汤清热育阴利水。此三个方证，后世称之为阳明“清法三证”。 【原文】脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（金匮小便不利：13） 猪苓汤方 猪苓（去皮） 茯苓 阿胶 滑石 泽泻各一两 上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内胶烊消，温服七合，日三服［1］。 注释： ［1］脉浮……日三服：本条原文与方药与《伤寒论》第223条基本相同。【 原文】少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠，猪苓汤主之。（伤寒论：319） 猪苓汤治少阴阴虚，水热互结证。症见下利，咳而呕渴，心烦不得眠。少阴包括心、肾两经。肾主水气，下利为少阴肾虚气化不利，水气偏渗大肠；水气上犯于肺则咳，上犯于胃则呕；水气内停，津不上承则渴；少阴虚火上扰心神，则心烦不得眠。本证既有少阴阴虚，又有水气与邪热互结，故治用猪苓汤育阴利水清热。 【原文】阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。（伤寒论：224） 猪苓汤禁忌证。阳明病因燥热亢盛，热盛迫津外泄，故汗出多而口渴，胃中干燥，自必引水自救。津液匮乏，化源不足，必有小便短少而不利，当予清热滋阴法救治。此时若用猪苓汤再利小便，则津液更伤，故当禁用。 【疑难分析】五苓散与猪苓汤的异同 五苓散与猪苓汤均为邪与水互结膀胱，前者是邪初入而阴未伤，表邪尚未尽解，寒水互结膀胱；后者是水郁日久化热，抑或热入久而阴已伤，纯系里证。两方均以猪苓、茯苓、泽泻利水为主，其区别在于前方配以桂枝通阳化气利水，兼以发汗解表，故曰“利小便发汗”；后方配以滑石清热利窍，阿胶滋阴润燥，共奏育阴利水之功。 【用方思路】 临证用猪苓汤，若为热淋者加蒲黄、篇蓄、瞿麦；若血尿明显者加大蓟、小蓟、白茅根；若尿频、尿急者加连翘、败酱草、土茯苓；若阴虚者加旱莲草、女贞子、生地黄等。猪苓汤临床用于治疗急慢性肾盂肾炎、肾病综合征、肾结核、肾盂积水、肝硬化腹水、乳糜尿、泌尿系统感染、泌尿系统结石、前列腺肥大、流行性出血热等疾病。 【医案举例】 （1）癃闭 瓜镇侯公遴，深秋患伤寒，始自以为疟，饮食如常，寒热渐甚，至七日，方迎予至，则阳明证矣，服药五日，渐变神昏谵语，胸腹满痛，舌干不饮水，小便清长，转为蓄血证。遂用桃核承气汤下黑血碗许，即热退神清。次日，忽小便不通，犹有点滴可出，用五苓散不效，乃太阳（经）药也。病者素清瘦，年近六十，脉细而涩，此蓄血暴下，阴气必虚。经曰：“无阴则阳无以化。”原病阳明蓄血，仍用阳明之猪苓汤，汤中阿胶是滋阴血者也。以本方猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶，而加桂枝、芍药以和营血，服一剂，小便如涌泉矣。（《郑重光医案》） （2）蚕豆病 患者吴某，男，4岁，住潮安县龙湖公社银湖大队。于1964年4月6日清晨来门诊急诊。其母代诉：患儿自1963年起有消化不良史，本月3日晚餐，食蚕豆粥一小碗，翌日凌晨，呕吐，神疲，即往某卫生所门诊治疗，至今未见疗效，遂来就诊。患儿发育营养均差，呈重病容，手足较温，神疲体倦，颜面及巩膜皆黄，脉细数。头眩，汗出，食欲不振，口渴，恶心，腹微胀，尿黄。诊断：蚕豆病。治则：清热利尿之法，佐以理气和中之品。治疗：①猪苓汤去阿胶加味：茵陈9克，猪苓6克，泽泻6克，滑石9克，钩藤4.5克，广陈皮3克，厚朴3克，藿香3克，白芍4.5克，水煎服，2剂；②葡萄糖粉60克、维生素C16片，每次葡萄糖粉适量加维生素C1片，用开水冲服。2天症状消失。（《哈尔滨中医》1965年6期28～29页） 按：蚕豆病可因食用未经妥善处理的新鲜蚕豆或吸入其花粉而发病。它有一定的家族倾向，并有多次复发的可能。本病在我国首先见于1952年杜顺德报告的成都发现11例患儿。（《哈尔滨中医》1965年6期28～29页） （3）阳明津伤水热互结证（肾盂肾炎） 刘某，女，30岁左右。社员。1977年5月25日初诊。患者头昏，眼睑和下肢踝骨处浮肿（++），上腹部及右侧腰痛，渴欲饮水，小便不痛，尿频、尿急但每次量少而不利，尿黄，小腹胀，大便干燥，2日一次。肝功化验正常（谷丙转氨酶正常，硫酸锌浊度7单位，麝浊2单位，高田氏反应阴性，碘试验阴性）。尿常规：红细胞（++），上皮细胞（++），脓细胞（+），白细胞0～5/HP，蛋白（++），PH测试呈酸性。舌淡润有黄苔，脉浮细数。西医诊为肾盂肾炎。中医认为乃阳明病热在下焦，热邪与水饮并重。根据《伤寒论》第223条：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”应用猪苓汤：猪苓9克，茯苓15克，泽泻9克，滑石18克，阿胶（烊化兑服）9克，加白茅根30克，大黄6克。服3剂后，右上腹痛与腰痛消失，大小便通畅，少腹不胀，浮肿消退，但仍头昏、腰酸痛，气短、四肢乏困，白带多。尿常规：上皮细胞（+），黏液丝（+），蛋白（-），白细胞少许，呈碱性。舌淡白，脉细弱。仍用猪苓汤原方加黄芪15克，白茅根30克，服3剂后痊愈。 岳美中医案 高某，女性，干部。患慢性肾盂肾炎，因体质较弱，抗病能力减退，长期反复发作，经久治不愈。发作时有高热、头痛、腰酸、腰困、食欲不振，尿意窘迫，排尿少，有不快与疼痛感。尿检查：混有脓球、上皮细胞、红细胞、白细胞；尿培养：有大肠杆菌。中医诊断：属淋病范畴，此为湿热侵及下焦。法宜清利下焦湿热。选张仲景《伤寒论》猪苓汤。因本方为治下焦湿热之专剂，淡能渗湿，寒能胜热。茯苓甘淡，渗脾肾之湿；猪苓甘淡，泽泻咸寒，泻肾与膀胱之湿；滑石甘淡而咸，体重降火，气轻解肌，彻除上下表里之湿热；阿胶甘平滑润，既能通利水道，使热邪从小便下降，又能止血。即疏原方予服。猪苓12g，茯苓12g，滑石12g，泽泻18g，阿胶9g（烊化兑服）。水煎服。6剂后，诸症即消失。另嘱患者多进水分，使尿量每日保持在1500mL以上。此病多属正气已伤，邪仍实的虚实兼证类型，故嘱其于不发作时，服肾气丸类药物，以扶正而巩固疗效。［中国中医研究院.岳美中医案集.北京：入民卫生出版社，2005：18.］ |
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