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导读：《伤寒论》34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”。另太阳伤寒合阳明下利，应也可予葛根汤。 患者男性，77岁。主因发热、腹痛一日于2012年3月27日入急诊留观。患者于3月26日夜间受凉后出现流涕，鼻塞等症状，3月27日晨，体温38.5℃，伴咽痛，咳嗽，咯白黏痰，自服“泰诺”后体温可降至37.5℃，5:30PM出现发热，体温40℃，出现寒战、腹痛、恶心、呕吐1次，为胃内容物，收入急诊留观。既往有肺炎，肾功能不全 氮质血症期；吸烟30余年。 查体：面色苍白，眼结膜略苍白，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及湿罗音，脐周轻压痛，无反跳痛，T 38.7℃，P 142次/分，R 24次/分，BP 80～90/50～60mmHg。3月28日查血常规：WBC 10.05×109/L，N% 89.1%，HGB 75g/L，肝肾功：CR 99.9μmol/L。 3月30日胸床旁片示：双肺间质性炎症改变。持续抗感染等对症治疗后，仍高热不退。4月3日，应邀会诊：体温39℃，恶寒，无汗，烦躁，腹痛，腹泻，不断排出稀便，持续气管插管，在气管插管中吸出黄色黏痰，苔黄腻质红，脉紧数。 辨为表寒里热，太阳阳明合病。予大青龙汤合葛根芩连汤加减，生麻黄 6g，桂枝 10g，杏仁 10g，生石膏 100g(先煎)，炙甘草 10g，葛根 20g，黄芩 15g，黄连 10g，金荞麦 80g。共3剂，浓煎100ml，每日分四次，鼻饲。 4月6日，二诊，服中药第2天，体温恢复正常，腹泻止，苔腻渐退未净，脉弦滑。改从风湿论治：生麻黄 6g，杏仁 10g，炙甘草 10g，生薏米 30g，金荞麦 80g，鱼腥草60g，黄芩 15g，生黄芪 30g，莪术 15g，知母 15g。以巩固疗效。 4月9日，三诊，自4月3日8:00PM至今已一周，体温一直维持在正常范围。患者自行将气管插管拔出，后改为面罩吸氧，现已摘除，复查动脉血气分析：有间断咳嗽，咯痰减少。 本例患者持续发热7天，主症为发热、恶寒、无汗，烦躁，伴腹泻。使用多种抗生素治疗效果不佳。会诊时患者发热，恶寒，无汗，烦躁，伴有腹泻、排出黄色稀便等症，可为太阳表证未解，邪陷阳明，湿热下注大肠所致。故辨为太阳阳明合病，方用大青龙汤合葛根芩连汤加减，服药一剂即热退泻止。 《伤寒论》38条：“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”。其组成为麻黄，桂枝，甘草，杏仁，生姜，大枣，石膏。以杏仁甘苦、甘草甘平，佐麻黄以发表，姜、枣佐桂枝解肌，石膏质重泻火，气轻易达肌表。此方治以发汗解表、兼清里热，专在泻卫。 《伤寒论》34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”。方由葛根、黄芩、黄连、甘草组成。此方为表里双解之剂，然从药物配伍作用来看，以清里热为主。方中葛根内清阳明之热，外解肌表之邪，升发脾胃清阳之气而止泻生津，并以苦寒之黄连、黄芩，清热燥湿、厚肠止泻，甘草甘缓和中、调和诸药。 另太阳伤寒合阳明下利，应也可予葛根汤。《伤寒论》32条：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”。其组成为葛根，麻黄，桂枝，生姜，甘草，芍药，大枣。葛根汤由桂枝汤加葛根、麻黄所组成，而大青龙汤的仲景制方之义，本是桂枝麻黄汤合用，易芍药以石膏者。大青龙汤合葛根芩连汤与葛根汤异于石膏与芍药，另加杏仁宣肺止咳，芩、连泻大肠里热。但本案患者营卫俱病而出现发热、恶寒，邪热结于阳明而出现烦躁、腹泻。《医方集解》：“烦为阳为风，躁为阴为寒……营卫阴阳俱伤，非轻剂所能独解，必须重轻之剂同散之，乃得阴阳之邪俱已，营卫俱合”。故用大青龙汤合葛根芩连汤。另金荞麦为清肺泻热、治肺痈专病专药，故佐之。 本文内容节选自：《中医的思考与实践——杰出校友回馈母校系列讲座》。 |
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