 讲师简介 叶进，医学博士，上海中医药大学基础医学院教授，博士生导师。现任中华中医药学会仲景学说分会常委，世界中医药学会联合会内科专业委员会常委，中华中医药学会中医文化分会常委，中华中医药学会中医感染病分会名誉副主任委员。长期从事中医教学、临床、科研工作。 主编国家级规划教材、研究生教材，主持国家自然基金等多项科研项目，发表学术论文50余篇，出版专著20余部。曾获上海科学院科技进步二等奖、上海中西医结合科技三等奖、上海市教育成果一等奖。 专业研究方向：外感及杂病的辨治规律；脾胃病证方药。 临床实践三十余年，擅长用中医药治疗脾胃病证及多种内、妇科杂病，亦善于病后、术后、体虚、小儿易感、亚健康等调理。  中医家推荐 本文叶老师结合临床病案，从道与术两方面，对《金匮要略》中的治疗思想及治法进行了深入浅出的解读，讲理透彻，说法清晰。他提出在学习经典时，既要注重一证一方，也要把握理念性的规律，相信读者阅读后能见理更真，知法更深。
各位同学，下午好！非常高兴能有这样一个机会跟大家做交流，我讲的题目是《<金匮>治疗思想及治法概览》。 我们学习《金匮要略》也好，学习《伤寒论》也好，一证一方都很重要。我们要熟悉它，要会运用它，否则你就无从下手。现在，读经典、做临床已经成为中医界的一个共识。很多同学也都对经方下了很多功夫，非常熟悉，临床初试牛刀也小有成效。我觉得在这个基础上，我们对经典当中的一些理念性的、规律性的东西还要加以掌握，否则你只能止于匠，难以成师。我今天介绍的这些内容，就是我自己的学习体会，跟大家交流一下。 第一部分 《金匮要略》治疗思想 病案 我们先看一个病案，这个病案是湖南名老中医刘炳凡先生的一个案例。男性患者，阑尾炎切除以后3个月，便秘、腹胀、呕吐，诊断为手术后粘连性肠梗阻。保守疗法10余天，二便不通，也不能进食，只能是输液来维持。当时用了胃肠减压减轻胃肠负担，也灌肠，但是大便还是不通。用了甘遂等峻下的药物，也没有效果，而且都吐出来。他还插了胃管，到医院来就诊。 可以考虑下，如果我们碰到这样一个病例，会怎么处置？现在很重要的一个主要矛盾是二便不通，肠梗阻，而且有呕吐。来了以后他是这样一个状况，发热，恶寒，无汗，口不渴，腹胀，大小便不通，面色萎黄，舌质淡红，苔黄白而腻，脉浮弦滑。主要矛盾还是二便不通和呕吐。呕吐这里面没有明确讲，但是不能进食这种情况是一直存在的。 刘老看到这个情况以后，他诊断为关格。关格在我们一般的门诊来说是不多的，在肾病科多见一些，像肾功能不全的病人往往会出现这种情况。关格这个病名我查了一下，有三种解释。第一种是小便不通名关，呕吐不已名格，二者并见为关格。第二种解释，大便不通为内关，小便不通为外格，二者并见为关格。第三种，上呕吐不得入，下大小便秘为关格。这个病案实际上就是第三个概念，上面是呕吐不能进食，下面是二便不通。当时判断认为他是阴阳交阻、气机逆乱，从整体气机这个角度来考虑。所以，刘老他没有着重在通便这个角度，他是来调气机。他制定的法则是宣肺气、启皮毛、化湿阻、通地道。 处方：西洋参6克、苏叶15克、藿香10克、防风10克、荆芥5克、白蔻仁4克、法夏6克、广皮6克、厚朴5克、炙甘草4克、蒲公英30克、砂仁3克、肉苁蓉15克、草决明15克，4剂。 每日1剂，水煎3次，分3次温服。 另方：番泻叶12克、沉香2克、荜澄茄2克。 共研细末，胶囊装（每粒含0.5克）。第1天3次，每次3粒。第2天3次，每次3粒。 大家可以看一下，这个处方完全是按他这个思路来的，比较轻、比较平，有宣肺的药，有健脾化湿的药，有润肠通便的药，主要这三块。开四剂，开的不多。除此以外他配了一个胶囊，里面放三个药，番泻叶、沉香和荜澄茄，这三个药都是温下的药。为什么把这三个药打成粉末装在胶囊里面，而不是直接放在方剂里当成处方一起来用？这里有个问题，番泻叶这个药物通便效果是蛮好，但是对胃肠有刺激。如果直接用的话，会经常碰到病人诉说腹痛。所以用胶囊可以避免它对胃肠道的刺激，同时又起到通便作用。这个是在前面这张方子的基础上再加上这么一个通便的辅助手段。效果很明显，服汤药2剂、胶囊15颗以后，大便先行，小便遂利，诸症顿除，后面就善后。 我当时看到这个病案，有这种感觉——四两拨千斤。前面病情很急重，二便不通、呕吐，没办法，但是到了刘老这里来，他并没有用峻下的这些药物拼命的让他通便，而是通过调气机的方法。《金匮要略》里面有一句话：“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”，整个气机转通了以后，其它邪气会散除掉。所以刘老后面有个体会，我等会儿再给大家看。 对于这个疾病的治疗，刘老的思路是这样的。因为长期没有进食，用西洋参益气养阴，给予扶正。苏叶、荆防是来宣通肺气，用厚朴、砂仁、半夏、陈皮这类调理升降之气。整个气机我们知道是升降出入的，能升、能降、能出、能入它整体的气机就活了。然后用番泻叶、沉香，这个刚才讲过了，既起到通便的作用，又能够避免对胃肠道的刺激。 总的一个思路是这样的，他并不是着眼于某一个局部、某一点。所以刘老后来谈体会，他这样讲：“治急症，特别是疑难急症，须从整体认识。若为局部现象所惑，不注意人体的动态平衡，见病治病，必然有失。惟见病而推其所以然，不为现象所惑，则事半功倍。” 大家可以到临床去观察，你跟老师抄方也是一样，临床高水平的医生他都有一种整体观，始终贯穿在他临床诊治过程当中。所以我举这样一个病案实际上就是提示我们作为中医，所要具备的一大优势就是一定要有整体观。这个整体观在《金匮要略》当中，就是一种纲领性的理念。所以，《金匮要略》治疗思想的第一点就是整体观为纲，包含两个层面。 01 脏腑经络密切相关 第一篇《脏腑经络先后病篇》非常明显地体现了整体观这么一个思想，这一篇的第一条举了肝病实脾的例子，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，说明脏腑经络之间存在一种密切的关系，生理上互相协调，病理状态下互相影响。你治疗脏腑病证必须要有一根弦，要考虑到脏腑之间的相关性，这里面我等会儿还会强调，尤其是脾和四脏的关系，最后我会提到这个事情。 02 人与自然息息相关 我这里举了两个，上面一个是“寸口脉动者，因其旺时而动，假令肝旺色青，四时各随其色，肝色青而反色白，非其时色脉，皆当病”，讲人的脉、人的色都会随着四时的变化而变化，如果出现了反常的脉和色，就会提示有病理情况出现。 下面这一个是“未至而至”、“至而不至”、“至而不去”、“至而太过”，讲了四种气候反常的情况。前面的“至”都是讲时令，后面的“至”或者“不去”、“太过”都是讲气候。正常情况下到了某一个时令就会产生某一种气候，如果出现反常情况，它就会对人体造成影响，如果人不能适应它，就会产生病变。这样一个观点对后世的影响很大，我们可以去看历代的医家著作，很多医家在治疗过程当中，都会考虑到这样一个因素。 比如李东垣用补中益气汤的加减来治疗内伤咳嗽，他提出不同的季节要用不同的加味。如夏月咳嗽者，加五味子、麦门冬。如冬月咳嗽，加不去根节麻黄。如秋凉亦加。如春月天温，只加佛耳草、款冬花。 夏月咳嗽，加五味子、麦门冬，什么意思呢？因为夏天我们人会容易耗气伤津，大量的出汗，所以用五味子、麦门冬益气养阴。到了冬天，要加不去根节的麻黄，为什么？麻黄根是敛汗的，麻黄是发汗的，冬天阳气要内守，所以发汗发完了要有一定的节制，所以它不去根节。这都是考虑四时的一种因素。 再比如《本草纲目·四时用药例》，春月宜加辛温之药，薄荷、荆芥之类，夏月宜加辛热之药，香薷、生姜之类，长夏宜加甘苦辛温之药，人参、白术、苍术、黄柏之类，秋月宜加酸温之药，芍药、乌梅之类，冬月宜加苦寒之药，黄芩、知母之类。 春天要加一些升发阳气的辛温药，夏天要加辛热的药，香薷、生姜都是辛热的，夏天本来炎热，为什么要加辛热的药？要发散暑气。因为凉的药物会凉遏，所以要用一些辛热的药。到了长夏湿盛的时候，要健脾益气。到了秋天要加酸收的药，到了冬天要加苦寒的药，为什么？冬天是寒冷的季节，为什么要加苦寒的药？阳气内闭后会产生郁热，所以冬天我们有些人会觉得内热，这个时候可以适当的加一些苦寒的药。 舍时从证 所以根据四时变化会在治疗当中做一些适当的调整，但是这个不绝对。 我这里举一个病案，这是07年我看的一个病案。50岁的男性，那个时候是9月份，非常炎热，来的时候面红，身红，咽干痛，唇干，汗出，舌苔黄腻欠润，当然他还有一些寒的表现。当时第一次来，我一看舌苔黄，又是有一些热象，就给我一个湿热的感觉，所以当时用甘露消毒丹加减。一个星期以后又来了，这些症状都没好，而且加上胃不舒服。这肯定是辨证不对了，用清化湿热的方法肯定是有误。再仔细考虑，他的脉沉细，如果是一个实证，不会是脉沉细的。他还有大便不成形，项背怕冷，最后再仔细想，他是不是一个阳虚导致一种虚火上浮的情况？接下来就用四逆辈、理中汤的思路。当时还不敢用太多，因为当时九月份，很热，我们中医讲“用温远温，用热远热”，有这么一个规律。大热的天用这些温热的药是不是合适呢？所以用量不大。但是下个星期来，情况好转了，后来就在这个基础上逐渐地给他调整，附子一直用到30克，用了以后上面的黄苔全部都干净了，整个人的症状全部都好转，当然没有彻底地解决，但是比原先都有明显的好转。 从这个病案我们可以看出，虽然要考虑到天时，但是具体的病症我们还是要抓病机。所以因时制宜也不是绝对的，在有些情况下要舍时从证。大热天当然同样可以用温热的药，再以此类推，到冬天，如果是一个热证，同样凉性的药也是可以用，不要被一般的规律所拘束。 01 未病先防 “五脏元真通畅，人即安和”，就是在人没有生病的时候，一定要保持元真之气充盈，而且更重要的是要通畅。我们说人体正气要足，但是正气足了以后如果不通畅，同样也生病，所以要保持通畅。有个理论叫“万病皆郁”，各种各样的病都是有不通在里面。所以我们要恢复它通畅，这个病就可以好转。 “若人能养慎，不令邪风干忤经络……更能无犯王法，禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷热苦酸辛甘，不遣形体有衰，病则无由入其腠理”，在没有生病的时候要“养慎”。什么叫“养慎”？内养正气，外慎风寒，就是一方面我们要保护人体的正气，另外一方面要避开致病因素。比如说传染病流行时期，你避免到疫区去。 另外还要注意日常生活的调适，这里它提到一个“无犯王法”，要守法。你犯法了以后要受到惩罚，要坐牢，这对身心也是一种损伤。我上课往往跟同学们举一个例子，有两个美国的小青年在新加坡的街道上，把人家的汽车用油漆给喷花了，新加坡政府判他们各打四鞭，是用很粗的藤条，大概一米多长的藤条，由专门的执行者来抽，抽了以后鞭痕终生不退。当时克林顿总统执政，给他们求情，但是新加坡政府讲法律是不能更改的，不过你既然求情了，就减掉两鞭，最后每个人各打两鞭。这种会对心理和身体都造成损伤。所以在养生这样一个概念里面，不仅要关注你的身体，在你的社会行为上面也要注意。 02 既病防变 “适中经络，未流传脏腑，即医治之。四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞”，我们吃五谷杂粮，不可能不生病，生了病以后，它这里讲“适中经络”，就是刚刚才影响到经络，还没有流传到脏腑，“即医治之”，尽快地早治。及早的治疗可以避免正气过多的损伤，可以缩短病程，所以这是我们中医经常提倡的一种思想，叫早诊早治，这就是一种治未病的思想。我们从原文里面也可以看到，“欲作刚痉”、“欲作奔豚”、“始萌可救，脓成则死”，这都是治未病思想在原文当中的一种体现。大家在学习过程当中可以再进一步去体会。 01 异病同治 病案1 杨某某，女，29岁。1987年5月14日初诊。三日前开始咽喉疼痛，伴发热恶寒，头痛，继而咽部疼痛加剧，痛彻耳窍，水浆不入，大便秘结，小便赤黄，腹胀，身热无汗不恶寒。西医诊断：急性化脓性扁桃体炎。给予肌注青霉素，口服中药银翘散两天无效。 检查：体温39．6℃，双侧扁桃体肿大，表面有黄白色脓苔，咽腔充血明显，颌下淋巴结肿大、腹部轻度胀满，脐周稍有触痛，舌质红，苔黄燥，脉弦数有力。 咽喉疼痛，大便秘结，这两个是主要表现。西医诊断是急性化脓性扁桃体炎，诊断非常明确。我们中医辨证应该是属于乳蛾，病机是热毒炽盛、腑气不通。治疗非常明确，通腑泻热、清热解毒。效果也是非常明显，用大承气汤原方加上三个针对咽喉部病变的药，连翘、山栀、山豆根，用药两剂以后，病情明显好转。这是一个非常典型的扁桃体炎的病例。 病案2 杨某某，男，17岁。1987年5月11日初诊。转移性右下腹痛4天，加重1天，并发热无汗，不恶寒，5天未解大便。经某医院诊断为阑尾周围脓肿，给予肌注青霉素，口服中药(用药不详)无效，又经静滴红霉素等治疗，未见明显好转。 检查：体温38．6℃，腹部胀满，右下腹肌紧张，右下腹可触及一鹅蛋大之包块，疼痛拒按。舌质红苔黄燥，脉滑数有力。 整个病情非常典型，中医辨证属于肠痈。热盛血瘀、腑气不通，也是用通腑泻热的方法，解毒化瘀。治疗同样是大承气汤，加味的药物和刚才有所不同，加了败酱草、二花，清热解毒的药。 为什么要举这两个病案呢？我们对照一下。一个是乳蛾，一个是肠痈，治疗都用了通腑泻火的方法，都用了大承气汤，这个在我们中医称为异病同治，不同的病证用同样的方法来治疗。 《金匮要略》当中，同病异治、异病同治是其非常鲜明的特色，很多一证多方、一方多证，在《金匮要略》当中的例子非常多，其中的关键就是辨证施治。 肾气丸在《金匮要略》当中用来治疗五种病证，虚劳腰痛、痰饮、消渴、转胞、脚气；防己黄芪汤治疗风湿、风水；白虎加人参汤、赤小豆当归散、小建中汤、当归生姜羊肉汤、大承气汤、当归芍药散等等这些方剂也都是一方多证、一方多病。异病同治的关键是病机相同。 02 同病异治 同病异治，同样一个疾病，同样一个病证，可以用不同的方法来治疗。比如像胸痹，都出现痞、满、逆，实证的用枳实薤白桂枝汤，虚证用人参汤。痰饮，病位在脾的用苓桂术甘汤，病位在肾的用肾气丸。呕吐，根据它是否有痰饮、实热、虚寒、寒热错杂，分别用不同的方法来治疗。这个是因为病机不同。 这个里面还涉及到病因、病位、兼证、体质，同样一个病证发生在不同的情况当中，要用不同的方法来处理。这个就是我们中医的一种辨证施治，具体问题具体分析具体解决。所以我们中医的两大优势，一个是刚才讲的整体观，一个就是这里讲的辨证施治。 01 对病因的认识是以外邪为主因 痉、湿、中风、历节、咳嗽上气、腹满、寒疝、五脏风寒，呕吐、下利等众多病证，均以外邪为主因。我这里举了《金匮要略》当中的好几个病证，大家从原文去看，对这些病证，《金匮要略》一般认为它是由外邪引起的，所以治疗当中往往是采用祛邪的方法。当中痉、湿、中风都是祛邪，痉病是祛除风寒，湿病祛除风湿寒都有，中风要祛风。 《金匮要略》当中的祛邪有几个特点，往往是根据病位、病势、时机来进行的。 （1）顺应病位、病势。比如“宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散”与“下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤”，宿食病位在上，其高者因而越之，用吐的方法；病位在下的，出现下利不欲食的，用攻下的方法，我们叫通因通用。比如水气在上在表属阳者用汗法，在下在里属阴者用利小便法。腰以上肿当发汗，腰以下肿当利小便，这个是根据水停的部位来采用具体的方法。 （2）掌握时机。比如留饮患者未经攻下，而见“自利”、“反快”，为留饮有欲去之势，抓住时机，马上给予攻破利导之剂（甘遂半夏汤），以除病根等等。所谓留饮是痰饮久留而不去，这种病人如果出现下利，下利以后出现身体轻快的症状，说明这是在邪正相持的过程当中，正气恢复到一定程度有祛邪外出的趋势。这就是祛邪的有利时机。《金匮要略》当中提出了甘遂半夏汤，趁他下利轻快之时，助他一臂之力，泻出久留的痰饮，这就是要利用时机来进行治疗。 02 不忘保护正气 提到祛邪，我要强调在祛邪的同时不能够忘记扶正。比如治疗痉病，它里面用到栝楼根、葛根保护津液。痉病是津液不足以后感受外邪，所以既要解表还要保津。治疗湿病也是一样，要保护阳气。在用到峻烈药的时候，它都要采取些保护正气的措施，像十枣汤、葶苈大枣泻肺汤用枣，大乌头煎用白蜜，皂荚丸用酥炙，酥炙就是牛羊油。为什么这样？因为甘遂、芫花、大戟、葶苈子、皂荚，这些都是峻烈的药物，药性非常猛烈，它能够祛邪，但是如果不加以护正，邪祛正伤。这个是两败俱伤的局面，是得不偿失的。 我们在祛邪的时候，必须要考虑如何来保护正气，这样一个观点我觉得是非常有价值的。当今我们治疗肿瘤，大家可以去关注一下，肿瘤界治疗癌症它已经不单单是要杀灭、割除或者用放射杀死这些癌细胞，肿瘤界还提出很重要的一条就是要保护人的正气。 复旦大学肝癌研究所的所长汤钊猷院士，他在零九年的时候有一段学术交流，他说当时他们已经成立这个研究所20年，肝癌开刀人数增加10倍以上，但他说五年的生存率并没有提高。另外，他在实验当中也发现，给小鼠照光放疗，放疗以后短时间里面癌细胞被杀灭了，但是30天以后，肿瘤细胞反跳非常厉害，比不用放疗的小鼠明显要增多，转移得更快。所以他后来得出一个结论，肿瘤的治疗一方面要消灭肿瘤，另外很重要的一条要驯化肿瘤。就是说，要通过神经、内分泌、免疫、代谢多个角度来加以干预，让体内的环境改善，消除土壤，改良它的环境。也就是我们中医讲通过调节人体，让正气得以恢复，处于平衡状态。后来在治疗当中，汤院士发现中医中药在这方面有独到之处。他从黄芪、丹参、枸杞、鳖甲、山楂这五个药里面提取有效成分，做成制剂给病人服用，用下来以后发现可以减少肿瘤的复发和转移。后来他写了一本书，叫《消灭与改造并举》，大家有兴趣的话可以去看一看。 这说明正气是不是存在对于疾病的预后和好转有种关键性的作用。如果这个人的神没有了，再好的药用下去也不起作用。所以我们在讲祛邪的时候，一定要强调保护好正气。我们现在中医肿瘤科为什么那么多人来看？很重要的一条就是给他扶正。中医上面肿瘤抗癌的药物不如西医，但是通过调节人体让病人机体保持一种功能状态，可以延长生存期，可以改善症状。 因为很多疾病都不是单一的，有的时候它是多层次的，在这种情况下，我们要知道哪些应先处理，哪些可以晚一步处理。 01 表里同病 “医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里，后身体疼痛，清便自调者，急当救表也”，表里同病，既有表证，又有下利清谷不止。这个情况如果你来解表就不行了，有下利清谷不止，正气在连续地亏损。同时，里气不足，抗表无力，病也不会好。所以在这种状态下，必须先救里，把下利清谷的情况扭转，表证如果还存在，然后再救表。这叫表里同病急当救里，然后再来救表。 02 新旧同病 “夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”，痼疾是顽疾，难以除去；卒病是新病，刚刚发生。这个时候如果你两者兼顾，就可能会分散药力。可以把痼疾放一放，先来治疗新病，它病程比较短，病情相对也比较轻浅，容易消除。 03 标本并存 还有的病标本俱有，比如痰饮病，以阳虚为本，水饮为标。当饮邪壅盛，标证突出时，直宜发汗、分消、攻逐以治其标；若饮衰大半，则又转从“微饮”治法。 一般情况下治病要分层次缓急，这也是一个有水平的中医应该懂得的医理。当然，这个不是绝对的，有些情况下我们标本兼顾、新旧同治也是有的，要具体情况具体分析。 01 因体质制宜 我们现在很重视体质，在《金匮要略》中实际上已经注意到这个问题了。我这里举了两条：十枣汤方后明言“强人服一钱，羸人服半钱”； 乌头煎方后也提示“强人服七合，弱人服五合”。 十枣汤，强壮的人多服一点，羸人、虚弱的人少用一点。这是因为什么？人体对药物的耐受性、敏感性不一样，如果你不加区分地加以应用就可能出问题。有一些人吃乌头，3克就头晕了，有一些人吃到10克、15克还没有反应。 现在我们有体质分型，北京王琦教授认为有九种体质，当然这个分型也有很多争议。但是不管怎么样，这提示我们对体质要有一定的认识，如果不对体质有所掌握的话，在治疗过程当中，你不考虑这个因素，便会出现问题。 02 因年龄与性别制宜 年龄可以分为老、中、青，老中青里面重点要考虑老和小这两头。老年人用药要注意量不能太大。我们有一句话叫“若用参术，十不抵一”，就是用人参、白术这类补药，你用量很大效果也不理想；“若用硝黄，以一当十”，你用大黄、芒硝这类药物，一下子就把病人给泻得很虚弱了。小孩子也是一样，稚阴稚阳之体，随拨随灵，用量太大会受到损伤。 现在我们国内对小孩子用药，无论中医西医，都不是很重视。国外的儿科用药，实际上有专门生产儿科用药的厂家，药量也是严格控制的，不像我们现在，是在成人剂量上面减一点。不管怎么样，我们中医在儿科用药的时候，一定要考虑好，不能给儿童和成人用同样剂量的药，这会造成伤害。 在《金匮要略》当中，也已经关注了这个问题。比如升麻鳖甲汤方后注明“煮取一升，顿服之”，而“老小再服”；小青龙加石膏汤方后云“强人服一升，羸者减之，日三服，小儿服四合”，这类药物小孩子用量要减少，老人用量也要减少。 至于性别，《金匮要略》中专门有《妇人三篇》，里面有很多有效的方法。 无论《伤寒论》还是《金匮要略》都重阳气、重脾胃，这个问题我做过一个专题研究，可以从诊断、治法、用方遣药、防病、康复多个环节研究，张仲景对这些都非常重视。在脏腑方面，他对脾胃的关注是非常多的。我们后世有一个理论叫“脾统四脏”，就是说其他四脏和脾胃的关系非常密切，很多脏腑的病证，通过调治脾胃可以取得很好的效果，可以治脾疗心病，治脾疗肾病，治脾疗肺病，治脾疗肝病。 病案 这个是我在零五年看的一个病案。当时患者刚来，我眼睛一亮。为什么呢？这个人坐到那里，她穿了一个粉红色的衣服，整个人就是一个黄的人，眼黄、面黄、肤黄，小便发黄。小便当然没有看到，是后面问她的。这个一看就是黄疸，她也明确告诉我，西医诊断是先天性非溶血性黄疸。在西医那里一直吃苯巴比妥这类药，吃了以后黄疸指标会下降。后来反复很多年，她的情况翻来覆去，一直不好。近期加重，所以她想来看看中医。 当时就这么一个状态，除了黄以外，她有一些虚的表现，我首先反应出的是茵陈蒿汤。但是在后面的问诊和望诊中，没有发现她有湿热的表现。于是想到《金匮要略》里面有一条有关虚黄的条文：男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。 她黄疸的诊断很明确，需要进一步分析为什么会出现这样一些症状。目黄、肤黄、尿黄，这是黄疸征象；面色淡黄无华，皮肤萎黄，乏力，这是脾虚；纳呆、便溏，这个也是脾虚；还有寐差、神疲，这有点类似心脾两虚。所以尽管有肝胆病的表现，但是病机好像和脾的关系非常密切。 基于以上分析，我考虑着重从治脾入手。因为她这个黄疸是反复发作的，吃了苯巴比妥以后黄疸指标就会下来，所以不是一个急于要清热利湿退黄的情况。这个病我原先没看过，所以心里也没有底，但既然我们从中医辨证的角度认为是脾虚，就从治脾入手。因为虚黄是小建中汤主之，处方用了归脾丸合小建中汤，另外加对症的药物，加了乌梅、茵陈、郁金、金钱草这些可以退黄的药物。乌梅也可以退黄，它有促进胆汁分泌的作用，这是考虑到肝病实脾的理论。 二诊，两个星期以后，效果还是比较明显的。一般初诊我只开一个星期的药，因为她住在郊区，要求一定要开两个星期的药。两个星期以后，黄色变淡，人的精神状态也不一样了。最初来的时候很萎靡，这次来，她的精神状态非常好，干工作也有兴致了。在这种状况下，方药不做大的更改，就加了制军。大黄也可以退黄，因为她黄没有完全退掉，所以我在想加重一些退黄作用。 三诊，病势继续好转。但是病人讲有一点疲劳，大便每天有2-3次，我考虑可能是大黄在里面的关系，所以就用脱力草调换大黄。我们以前治疗疲劳证，可以用脱力草30克，加些大枣，给病人平时当茶喝。 四诊，有一些阳气不足的情况。因为这个时候已经12月份了，有点冷，于是加了一些温阳的药。这一诊以后，病人去检查，报告说她的总胆红素、直接胆红素都基本恢复到正常了，非常高兴。 这个病人大概治疗了2个月左右，这以后还治疗过两例，基本上是这么一个思路。尤其是杭州有一个男孩子，跟她情况差不多，也是通过这样一个方法治疗以后，基本上达到黄都退清了。这种病不是很多，但是我觉得这样的例子对我们从治脾的角度入手来调治其他脏腑的疾病有一定启发，所以做一个简要的介绍。 归纳一下，《金匮要略》中的治疗思想有七条：整体观，治未病，同病异治、异病同治，祛邪不忘扶正，治病当分缓急，因人制宜，重阳气与脾胃。如果大家在临床上始终能有这样一些理念性的东西挂在脑子里，我觉得是可以提高疗效的。比如因人制宜，名老中医蒲辅周老先生他讲过一句话，原话忘记了，大意是懂得三因制宜的医生就是一个高人。三因制宜里面最重的还是因人制宜。 第二部分 《金匮要略》治法 下面我们讲一下治法。前面部分是理论层面的内容，这部分内容是操作层面的。到了实际当中，《金匮要略》中有很多具体方法可以用来直接指导治疗。 《金匮要略》当中讨论的治法，我归纳了一下，大概有四种情况。 01 原则性论述 是指没有讲具体是什么法，只谈到阳法、阴法。如“百合病见于阴者，以阳法救之，见于阳者，以阴法救之”。 02 明确指出治法 是指在条文当中很明确地点出治法。这里面有三种情况。 （1）内治法。如“湿痹之候……但当利其小便”；“痛者为实，可下之”；“宿食在上脘，当吐之”；“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”。其中利小便、发汗、攻下、吐，都是具体指明了治法。 （2）外治法。如狐惑病用苦参汤外洗治蚀于前阴者，雄黄熏治蚀于肛者；黄连粉外敷治浸淫病；矾石丸“纳脏中”除湿热止白带。 所谓“纳脏中”就是把药物做成一个剂型以后塞到孔窍里面去，类似于我们现在讲的栓剂，这个在《妇人病篇》里面有。 （3）综合疗法。治疗一个病既有内治法，又有外治法，还包括一些饮食疗法、针灸，这个是综合性的治疗方法。比如治疗狐惑病，内服用甘草泻心肠、赤小豆当归散，外治用苦参汤、雄黄；治疗疟病、血痹、热入血室等，内治与针灸同用。包括一些饮食调养，比如当归生姜羊肉汤（药疗与食疗结合）；百合洗方后注明“洗已、食煮饼，勿以盐豉也”。 03 法寓方中 是指没有明确讲什么法，但是这个法寓含在方剂当中，这种情况是最多的。如果把《金匮要略》里的治法梳理一遍，会发现我们现在方剂学所讲的几个分类里面几乎都有了。我这里把它再大概归纳成4种情况： （1）常法。即八法和一些常用的方法：汗法、吐法、下法、和法、温法、清法、补法、消法、理气法、理血法、双调法、利尿法、固涩法。 （2）脏病治法。治疗心病、肝病、脾病、肺病等的方法，刚才我讲的治脾疗它脏法就是这种方法。 （3）对症治法。就是止痛、平喘、止咳这些对症治疗的方法。 （4）其他治法。我把反治法、急救法、外治法归纳在其他治法中，条文比较多地集中在最后三篇。 ·汗 法 01 《金匮要略》汗法的适应证 我总结大概有五种情况：（1）杂病病邪在表；（2）杂病因感受外邪而起；（3）本为里病而兼有表证；（4）本为一病，而表里分治；（5）食物中毒，以发汗而排毒。 前四种情况大家都清楚，讲一下第五种食物中毒也用汗法。 《金匮要略·禽兽鱼虫禁忌并治第二十四》：“治啖蛇牛肉食之欲死方，牛肚细切，以水一斗，煮服一升，暖饮之，大汗出者愈”，“食蟹中毒治之方：紫苏，煮汁，饮之三升”。 吃了蛇肉、牛肉以后出现问题了，用牛肚切细，水煮，用牛肚来发汗，用这个方法来解。牛肚在《本经》里面没有看到，在《本草纲目》里面有记载，认为它可以补中益气、解毒。现在研究发现，牛的消化道内部的提取物有促进伤口黏膜愈合的作用，但是这里面到底是什么机理也很难讲清楚。 另外一个是紫苏，这个我们都知道，现在超市里面也有卖，卖大闸蟹的时候旁边放了紫苏，我们都知道可以解鱼虾毒。紫苏实际上也是个发汗的药，所以汗法除了我们常规这些病证以外，还可以用到食物中毒上面。 02 汗法的作用 我把《金匮要略》当中凡是汗法可以起到的作用归纳了一下，可以祛风、散寒、除湿、行水、止痉、治疟、平喘、解毒、通阳。汗法的作用有这么多，它不仅仅可以用来解表。现在用经方来治疗皮肤病也属于汗法，效果也是比较好的。 病案 女，23岁，荨麻疹。常服开瑞坦，停药则荨麻疹起，瘙痒难忍，午后较甚。时发痤疮，余无异常。纳便可，脉滑，苔薄淡黄。 这是我同学的侄女，她有荨麻疹，长期服用开瑞坦，只要不服几天就发了。但是她有个特点，是午后比较明显，其他情况也都蛮正常的。 当时我判断痒和风有关，长期不愈是有湿邪留恋，所以从风湿这个角度来给她进行辨治。用了麻杏苡甘汤合桂麻各半汤，效果比较理想。用3剂以后，情况就得到明显缓解。又用了一个星期，基本上她不用开瑞坦可以不发了。有的时候她饮食不注意，吃了海鲜之类的还会复发。但是只要用这个方法，还是有效。 为什么要用这两个方呢？当时有这样一个印象，麻杏苡甘汤在《金匮要略》里面的条文是“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”，用来治疗风湿相搏的。它有个“日晡所剧”，没有讲到痒，但是讲到这个病在午后它会加重，风湿有化热的趋势。所以考虑用这个方。另外，桂麻各半汤在《伤寒论》中的条文是“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”，它里面有个“身痒”，是表气被郁、营卫不调所致。通过这样两个方的组合以后，使她表气能够通畅，营卫调和，风湿得以外解，病情就会得到好转，这就是汗法的一种临床应用。大家可以去关注一下，经方治疗皮肤病、外科病效果还是很理想的。 03 汗法宜忌 （1）宜微汗。用汗法的一个注意点就是要微汗，不要大汗。张景岳对汗法有一个阐述，他认为“取汗之法，当取其自然，不宜急暴，但服从汤剂，盖令温暖，使得津津微汗，稍令久之，则手足稠周，遍身通达，邪无不散矣”。要逐渐逐渐地、慢慢地汗出，要周身汗出，而不仅仅是某一个局部汗出，这样可以使风湿俱去。如果大汗的话，太快，最后往往会出现风去湿存的状况。所以要注意是微汗。 （2）忌表虚、里实、里虚、湿热等证，尤其阴阳气血不足之证。阳虚、阴虚、湿热这样的情况我们不要轻易用汗法，《金匮要略》当中也提了些条文，如阳虚禁汗：“下利清谷，不可攻其表”；阴虚禁汗：“疮家虽身疼痛，不可发汗”、“衄家不可汗”、“亡血不可发其表”；湿热禁汗：“淋家不可发汗”。 04 汗法用药特点 （1）紧扣病证性质。这个我就不讲了，原文大家都学得很熟了。 （2）常配姜枣。这是一个小问题，但是我觉得很有意思。姜是辛温的，可以发散，它有助于发汗。另外，外感病很容易影响胃肠道，出现恶心、消化不好、食欲不振，姜有止呕的作用。所以姜一药两用，既可以和胃又可以发汗。大枣，可以保护胃肠道黏膜，有扶正的作用。所以在用解表的时候，我们经常把这两个药物加进去。我现在临床开方，一般都会让病人回家以后自己加生姜和大枣。因为药房里面现在没有生姜，有的是干姜，干姜它只守不走。大枣有些药房有，有些药房没有。所以有的时候需要跟病人说明一下，而且这两个东西放进去以后，病人对中药的接受度也会有所提高。有些病人吃药吃得胃难受，不想再用了，但你配上些姜枣以后，可以延长病人的服药时间，他可以坚持下去，还有保护胃气的作用。 ·理血法 理血法分两种，一个是止血，一个是活血，我主要谈谈活血化瘀。 《金匮要略》当中活血化瘀的方剂有二十几首，有人说是22首，有人说是23首，反正20首以上，关于这个专题也有不少同学写过学位论文。用的药物有20多味，可以治疗的病证有10多种。活血化瘀这个方法在当今临床用得非常广泛，在很多情况下也非常有效。 实际上《金匮要略》对瘀血的概念的认知非常早，有人说“瘀血”这个概念是《金匮要略》最早提出来的，因为我们没有做过相关的文献研究，所以不下这个定论。但是关于瘀血的概念，《金匮要略》的认识确实非常早，有专门的条文。 01 《金匮要略》活血化瘀法的作用 我把活血化瘀法归纳为12种，这是根据方剂的作用概括出来的：（1）化癥消瘀——鳖甲煎丸；（2）破瘀逐水——大黄甘遂汤；（3）泻热逐瘀——大黄牡丹皮汤；（4）解毒祛瘀——升麻鳖甲汤；（5）益气行瘀——黄芪桂枝五物汤；（6）养血化瘀——大黄䗪虫丸；（7）温经祛瘀——温经汤；（8）破血逐瘀——抵当汤；（9）行血祛风——红蓝花酒；（10）祛瘀退黄——茵陈蒿汤；（11）化瘀利湿——蒲灰散；（12）祛瘀通络——旋覆花汤。 02 《金匮要略》活血祛瘀法遣方用药的特点 我们重点谈谈它的特点，看看《金匮要略》当中是怎么来用活血化瘀法的。 （1）常用温性药。这个我们都知道，血的特性之一是得寒则凝，得温则行。你要它流动，当然要用温性的东西。所以归、芎、桂、姜、吴萸都是温性的药，是活血化瘀法里面经常用到的药。 （2）常用大黄。我们现在一般都把大黄当作泻下药使用，实际上大黄是一个非常好的活血祛瘀的药。《本经》里面说它可以主下瘀血、主血痹、破癥瘕积聚，是一个非常好的破瘀药。在《金匮要略》当中20多首活血化瘀的方剂里面就有6首用到大黄，而且大黄在这6首方里面并不是用来泻腑的，而是用来祛瘀的。 （3）常用虫类药。比如土鳖虫、水蛭、虻虫等，这些药物在《金匮要略》不少方剂当中都有用到。对一些重症的瘀血，或者陈旧性的瘀血，用一般的植物类药物效果不理想，这个时候必须要用虫类药。现在研究也发现，虫类药比植物药活血化瘀的作用要强，尤其是它的抗凝血作用更强。现在的一些中成药，像活血通脉胶囊，就是以水蛭为主药的。还有像心血管科用的通心络，那里面就有很多虫类药，有助于祛瘀。 （4）配用酒。包括酒制、酒服、酒煎，像鳖甲煎丸、下瘀血汤、抵当丸都和酒相关。酒为百药之长，它可以行诸经，各经都可以，推动药力。你们去看《妇人大全良方》，里面的好多方药都和酒相关，女性我们要调血，它里面很多调血的方药都用到酒。《本草纲目》里面专门有酒的一些内容阐述。 （5）据证候轻重用药。瘀血类的病证并不是一来马上就用虫类药就可以解决问题的，还是要根据他病情的轻重区别用药，比较轻的我们用归、芎、芍这一类，比较重的可以用大黄、桃仁这一类，更重的就用虫类药，是有层次的。 （6）要注重配伍。在刚才举的这20多首方剂里面，它并不是单一的活血化瘀，它里面都涉及到要和行气药、补气药、温经药等配伍，这个就是我们等会儿将会讲到的要辨证化瘀。 （7）久瘀主攻、缓图以护正气。我们常常讲，久病正虚，以扶正为主，但是像瘀血这种病证，如果是久瘀，这个瘀血一直没有消除掉，尽管他是久病，还得祛瘀。像鳖甲煎丸所治的虚劳干血，它虽然是一个很重的虚证，但是如果干血不祛，虚证不会恢复。所以要用鳖甲煎丸，它里面有很多虫类药，目的就是祛除陈旧性的干血。 03 对瘀血（证）的认识 讲到活血化瘀法，我们对瘀血的认识可以再和现代西医对照一下。实际上我觉得对瘀血的认识，现在中、西医的认识还是很相近的。当然，从概念上讲是有区别的，西医讲瘀血是一种病理状态，中医是讲病证。我查了一下相关的资料，有这样一些对应性的说法：血流缓慢、淤滞的，是“血脉不通”；血液粘、浓、凝、聚的，属于“污秽之血”，比如高血脂、血粘度高等；血液在组织间隙的作为“离经之血”，渗于脉外；血栓形成的作为“血液内结”，可以叫干血；还有像组织缺血、变性、水肿、萎缩、坏死、增生等等，都属于“久病入血”。 04 活血化瘀法的运用 （1）异病同治。为什么活血化瘀法在临床运用这么广？因为临床观察下来，无论是哪一个科的病证，它在某一个阶段都会出现瘀血的状态，所以内外妇儿伤各种病证，只要它出现了瘀血的病理状态，有这种病机在里面，活血化瘀法就可以用。所以我们讲活血化瘀法的异病同治的范围非常广泛。 （2）辨证化瘀。我们虽然讲异病同治，但是具体用的时候要辨证。要明白这个瘀是什么状态的瘀，是气滞血瘀，还是气虚血瘀、寒凝血瘀、邪热血瘀。如果你不辨证，单纯化瘀，效果不理想。 （3）注意方药的个性和共性。活血化瘀是一群药物，这一群药物，药物和药物之间是不一样的。用大黄和用丹皮是有区别的，用川芎和用桂枝也不一样。在用的时候不能够笼统的说我只要组织几个活血化瘀的药物就是一个方剂，这效果肯定不理想，一定要考虑病证和你所用的药是否能够对应起来。 （4）注意用量和用药时长。这一点我们很多人不注意，运用活血化瘀药物时需要注意用多少量，用多长时间。 病案 杨某，男，57岁。胸背掣痛已数年，多在睡眠及休息时发作，兼见心慌、气短、腹胀不适，大便日二三次。面色及口唇暗黑，舌苔薄白，脉沉细。 这个病人是冠心病，胸闷、心慌、气短、胸背掣痛，《金匮要略》里面讲的胸痹。辨证是心脾气虚、心血瘀阻，治疗是健脾益气、活血化瘀。处方：党参10克，白术10克，茯苓10克，炙甘草10克，陈皮6克，桂枝8克，丹参15克，赤芍l5克，红花15克，川芎15克，降香15克，六剂，水煎服。这里是用了益功散加上活血化瘀的药。 复诊，服上方两剂以后，心前区疼痛略有减轻，但是服到第五剂的时候，心痛掣背复重如初，又和原来发病的时候一样了，心慌气短的症状也明显，复查心电图ST-T段改变而且比上次更重。辨证到底有没有问题呢？再分析一下，没有问题，辨证是对的。仍予原方，区别在于调整剂量，把丹参、赤芍、红花、川芎、降香这五个药的剂量减掉三分之一。服用后病情明显好转。 我举这个例子是想提醒大家，我们在用活血化瘀的方法时一定要注意，活血化瘀它可以耗气，如果你用的时间过长，那就会造成气虚。同样，这个病人如果本身是气虚的，你用量过大，也会加重气虚。所以刚才为什么开始有效，能得到改善，但是继续用下去，活血化瘀的用量过了，反而效果不好。调整以后，量适当了，正好切合病机，它才能又起效。 ·其他治法 其他治法主要是外治法。我觉得《金匮要略》当中这些方法对当今临床还是很有借鉴价值的，我们现在用的很多方法《金匮要略》早就在用了。 《金匮要略》外治法大致有如下几种：针、灸、舌下含化、纳药鼻中、滴耳、洗浴、熨摩、药熏、阴道上药、导法、点药烙齿、外敷、灰埋等。 熏洗法：狐惑病用苦参汤洗之，雄黄熏之。 熏洗法刚才已经提到过了，用苦参汤来外洗，用雄黄来熏。雄黄它是放在两片瓦片当中，点燃以后，用雄黄的烟来熏肛门的，是治疗狐惑病的。现在烟熏的方法不多，都是用熏蒸的方法，用蒸汽来熏。 舌下含化法：尸厥脉动而无气，气闭不通，故静而死也，治方菖蒲屑，内鼻两孔中吹之，令人以桂屑着舌下。 这是舌下含化，这个西医也在用。麝香保心丸、硝酸甘油舌下含服，马上起效了。这里用来治疗尸厥，用肉桂的屑（肉桂粉）放在舌下来含服。 涂搽法：用“头风摩散”治疗偏头风症，以“大附子一枚(炮)、盐等分，上二味为散。沐了。以方寸匕。已摩疾上，令药力行；“救卒死方，鸡肝及血涂面上，以灰围四旁，立起”。 涂搽法就是把药做成粉末以后涂在局部，我们现在叫经皮透入，药物通过皮肤渗入进去。我有时候临床让病人用红花油涂搽，他肌肉酸痛、关节酸痛，让他涂一点红花油以后趁热搓，这个就是用涂搽法。你用粉剂、散剂也可以。 纳入法：矾石丸、蛇床子散。 纳入法刚才讲过了，是栓剂，可以塞入到阴道或者塞入肛门里面，这个我们现在一直在用。 点烙法：小儿疳虫蚀齿方：雄黄、葶苈共末之，取腊日猪脂溶，以槐枝棉裹头四五枚，点药烙之。 点烙法现在用的不多，它是用雄黄、葶苈打成粉末以后，用槐树枝蘸猪脂以后，蘸药末点到龋齿部分。这个方法现在临床很少看到。我看到有个报导，好像是辽宁省的一个医院，他用小的烙铁来烫扁桃体，不做手术，把炎症那个脓肿烫掉以后，小孩就不用开刀了。这也是一种方法。 渍脚法：救卒死而壮热者，矾石半斤，以水一斗半煮消，以渍脚令没踝。 它是用来治疗卒死。现在泡脚已经变成一种养生的方法，不用药空水泡脚也可以。 外敷法：浸淫疮，黄连粉主之。 治疗浸淫疮用外敷的方法，浸淫疮是一种外科的皮肤病，它初期的时候是一个个小的粟疮，痒了以后抓，抓破以后汁水渗出来，向周边蔓延，非常的痒，用黄连粉敷上去给他治疗就可以了。 滴耳法：救卒死而目闭者方，捣韭汁灌耳中。 卒死以后用韭菜汁来滴耳朵，这也是种急救法。 搐鼻法：救卒死方，薤菜汁灌鼻中；又方，雄鸡冠割取血，管吹纳鼻中；又，救卒死而目闭者方⋯⋯吹皂荚末鼻中，立效。 搐鼻法，可以用韭菜汁或者是用雄鸡的鸡冠血，吹到鼻腔当中。血的血腥味很浓，它这样是一种刺激。还有皂荚末，有一次一个病人到门诊来，拿了一个皂荚给我看，说这个是他家里面带过来的。我旁边两个抄方的学生一闻到就喷嚏连连，非常刺激，所以它有醒神的作用。 灰埋法：救溺死方，取灶中灰两石余，以埋人，从头至足，水出七孔即活。 灰埋法是救溺死的，用灶中的灰把人埋起来，然后让他七孔出水，这种方法到底有没有效，现在无从说起。这也是古人的一种急救的方法。 导引法：救自缢死⋯⋯徐徐抱解，不得截绳，上下安被卧之。一人以脚踏其两肩，手少挽其发常弦弦勿纵之；一人以手按据胸上，数动之；一人摩捋臂胫屈伸之，若已僵，但渐渐强屈之，并按其腹。如此一炊顷，气从口出，呼吸眼开⋯⋯ 导引法，也就是我们常讲的人工呼吸、心肺复苏。这个记载可以说是世界上最早的用人工呼吸的方法来挽救病人、挽救自杀的人。救吊死的人你不能一下子剪断让他掉下来，要抱住他，徐徐的抱解。然后把他睡平以后，一个人给他按两肩，手挽其发。另外一个人给他按胸，这个大家都训练过了，就是胸外按摩。这里没有讲到吹气，但是它另外一个条文里面讲到要多孔吹气。后来他们推测说，因为古代是男女授受不亲，口对口呼吸很难做到。另外，还有一个活动肢体。这样子操作以后，有一部分人就可以得到再生了。 上面讲的这两部分内容，我觉得治疗思想是一个道层面的东西，治法是一个术层面的东西，所谓“道无术不行，术无道不远”，我们既能掌握道，又能掌握术，我们的医术就可以得到提高。希望我的学习体会对大家有所帮助。谢谢！ |
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