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摘要：宋本《伤寒论·平脉法》第32条论述了中焦虚寒的证候特点及寒气相抟累及少阴下焦的问题。因脾胃阳虚，升降失常，中焦寒邪并非一成不变滞留于中焦，还有上逆或下溜之势，因此分析中焦虚寒证，除立足于中焦脾胃的病位外，还应综合考虑阳气虚衰之程度、感受寒邪之轻重、水湿停聚之多少、病势发展之上下等四个方面。深入理解中焦寒邪的致病特点及中焦虚寒证候演变规律，对于指导临床实践，具有十分积极的现实意义。 关键词：平脉法；中焦虚寒；理中丸；吴茱萸汤；甘姜苓术汤 宋本《伤寒论·平脉法》第32条云：“趺阳脉紧而浮，浮为气，紧为寒，浮为腹满，紧为绞痛，浮紧相抟，肠鸣而转，转即气动，膈气乃下。少阴脉不出，其阴肿大而虚也。”本条论中焦虚寒的证候特点及寒气相抟影响少阴下焦的问题。著名伤寒学家刘渡舟教授就本条所论指出：“中焦的寒邪不是一成不变的都在中焦，要知道中焦之邪有个上逆与下溜。”这一认识不仅丰富了原文理论内涵，令人眼界开阔，而且对中焦虚寒证的辨证论治也具有重要指导意义。  1原文释义 趺阳又名冲阳、会原，为足阳明胃经之原穴所在，是《内经》三部九侯遍诊法切脉部位之一。《伤寒论·辨脉法》云:“趺阳脉迟而缓，胃气如经也”，又《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云:“趺阳脉当伏”，指出趺阳脉的生理脉象一般应不浮略沉、不快不慢、节律一致、和缓有力。《伤寒杂病论》中论趺阳脉者共计28处，不仅用于诊候脾胃病变，还用来判断疾病预后，与寸口、少阴脉相参而定病位病性，论述病机，候营卫盛衰等，是仲景脉学不可缺少的组成部分。“平脉法”篇第32条即以趺阳脉论中焦脾胃虚寒的证候特点，及其与下焦少阴虚寒脉证的关系，本条可分两段理解： 第一段为“趺阳脉紧而浮，浮为气，紧为寒，浮为腹满，紧为绞痛，浮紧相抟，肠鸣而转，转即气动，膈气乃下”，论脾胃虚寒之脉证。成无己《注解伤寒论》曰：“浮为胃气虚，紧为脾中寒，胃虚则满，脾虚则痛”，其以互文见义的写作手法说明“趺阳脉紧而浮”主候脾胃气虚而阴寒邪盛，即胃虚则失降、脾虚则失运，气机阻滞故见腹部胀满；寒邪凝滞不通故而绞痛；此为寒邪凝结脾胃之阳气，病在中焦所见之症。 “浮紧相抟，肠鸣而转”，“抟”，有“结合、聚集”之意，“浮紧相抟”即脾胃阳虚兼寒邪凝滞；“转者，上下往来也”，指肠胃之气动，或上逆、或下降；若气动偏于下，阴寒之邪从中焦脾胃而溜于下焦肠道，则肠鸣而转，转则膈中之气因而下趋而洞泄。此为中焦寒邪下溜所见之症。  第二段为“少阴脉不出，其阴肿大而虚也”，论中焦虚寒与下焦少阴虚寒的关系。少阴脉即太溪脉，主候下焦。若中焦之寒邪，下溜累及下焦少阴，肾阳被寒邪凝滞，则少阴脉伏而不出。肾气虚弱，寒邪聚于阴器，不得发泄，则病阴部肿大或痿而不用；此乃中焦有寒，寒气相抟而影响于下焦少阴之证。 由本条所论可知，脾胃阳虚，寒凝气机可形成寒滞中焦证，然中焦寒邪并非一成不变的都停留在中焦，尚可有下溜于肠或寒滞少阴之变，此因脾胃气虚、中焦之邪下陷所致；相反，中焦寒邪亦可有上逆之势，“上逆就吐逆、吐涎沫，胃寒向上来”。针对中焦寒邪证及其所表现的上逆或下溜之病势，《伤寒论》六经病证治及《金匮要略》中均有相关论述，如理中丸、吴茱萸汤、甘姜苓术汤等证治，提示临证当随病位、病性、病势变化而遣方用药、辨证论治。 2 上逆兼下溜证 《伤寒论》第273条云：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”中焦脾胃虚寒，升降失常，胃气上逆则吐；脾虚气陷，寒湿下注则下利，正如钱潢《伤寒溯源集》注曰：“阴邪在中则腹满，上逆则吐，下迫则自利益甚，时常腹自痛也，当温中散寒，以解散其阴邪，如下文所谓理中四逆辈可也。”钱潢所说的下文即《伤寒论》原文第277条“自利不渴，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”，对于中焦虚寒的主治方，《伤寒论》虽然“没有直接提及理中汤，但理中汤为治疗本证之主方，则不容怀疑”。  理中丸专为中焦虚寒而设，以其具有温运中阳、调理中焦之功而得名，《伤寒论》第159条曾有：“理中者，理中焦”之论。方中人参补中益气，干姜温中散寒，白术健脾燥湿，炙甘草和中补虚，坐镇中州。如此则脾阳健运、寒湿得去，中州自安，被公认为“温补中土第一方”。此方即可用丸，亦可作汤，其方后设有随证加减八法，即“若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两；吐多者，去术加生姜三两；下多者，还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加术足前成四两半；腹中痛者，加人参足前成四两半；寒者加干姜足前成四两半；腹满者去术加附子一枚”，对于上述加减诸法，因有些加减比较特殊，后世注家多有争议，随文敷衍者有之，认为背谬者有之，如钱天来说：“后加减法，文理背谬，量非仲景之法”。钱氏不满成无己对该方加减法的解释，进而肯定“非仲景之法”，未免武断。细析理中丸（汤）加减诸法，实为针对中焦虚寒证及中焦寒邪上逆、或下溜之病性、病位、病势的御变之法，无不体现着对疾病发展变化的预见性，“也正是《伤寒论》辨证论治理论的重要价值所在”。 中焦脾胃气虚（或阳虚）、寒邪凝滞是中焦虚寒证发生过程中正、邪两方面的关键病理因素，但气虚阳衰之程度、感受寒邪之轻重又因人而异，因此需要根据情况灵活加减。若气虚较甚，因虚而气滞不行，则“腹中痛”，此属虚痛，故重用人参补中益气，补气则气壮而行，庶可气行痛止；若寒邪甚，自当重用干姜以增强温中散寒之力。理中丸加减法中重用人参、干姜二法，正是针对中焦虚寒证之“中虚”、“寒凝”正、邪两个方面，随证施治之体现，当然人参、干姜在理中丸中的重要作用，也就不言而喻了。如“平脉法”第32条前所论，由于脾胃气虚，升降失施，中焦寒邪“肠鸣而转，转即气动”，其治疗理当随“气动”之病势而加减，分析“脐上筑”、“吐多”、“腹满”均去术，与“下多”仍用术、“渴欲饮水”重用术的用法，其意义就能更加明确。因为白术的主要作用是运脾升清，“脐上筑”是肾气（即水气）有动而上逆之机，故去术加桂以平冲逆；吐多属胃气上逆较甚，故去术加生姜以和胃降逆；下多乃因脾虚气陷较甚，清阳不升，故仍用术，运脾升清，培土胜湿；渴是脾虚不能输布津液于上，故重用白术以运脾布津。“心下悸”是水气上冲凌心，故加茯苓淡渗利水、健脾宁心安神。腹满由于脾胃气虚而浊阴不降，故去白术之升，加附子温补下焦少阴虚寒，破阴以行滞气，如此加减变化后的理中汤，实际上已具备四逆加人参汤之义，如此便可治疗中焦虚寒，累及下焦少阴之证，反映出并病同治的精神、体现了治中有防的思想。  3 寒邪上逆证 《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》第5条云：“趺阳脉浮而濇，浮在为虚，濇则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而濇，其病难治。”此趺阳脉浮，主胃气不降，其不降的原因乃在于虚，即胃阳虚浮；涩主津亏，因脾虚失运。脾胃两虚，腐熟无权，故“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化”；若脉由“浮而涩”转为“紧而涩”则属寒邪偏盛，中虚不减，其病为进，故曰难治。除呕吐外，中焦寒邪上逆，胃失和降尚有“干呕”、“吐涎沫”、“哕”、“似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈”、“呕不能饮食”等，分别见于《金匮要略》半夏干姜散证、生姜半夏汤证、橘皮汤证、橘皮竹茹汤证、附子粳米汤证、大建中汤证等，所论方证虽中虚、寒凝、饮停各有侧重，然脾胃气虚而邪冷乘之，胃气上逆则一，故常用人参、胶饴、甘草、大枣等补益脾胃，干姜、蜀椒、附子等温阳散寒，半夏、橘皮、生姜行气宽中、降逆止呕，尤以生姜最为常用、重用，盖“生姜在上可以止逆，在下可以挽溜，在中又可以定倾颓，行津液”，用一物而具三效。 中焦虚寒证若寒邪上逆为甚，病位自然主要在胃，但并不局限于胃，还常伴有肝寒气逆。如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》第1条云：“趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。”此趺阳脉微，主脾胃阳虚；弦主寒、痛、肝邪乘于脾胃。脾胃阳虚，浊气凝聚于腹，法当腹满。设其不满，阴邪必转攻而上，决无轻散之理。若两胠疼痛，为中焦虚寒，厥阴肝气乘虚从下上逆，循经走窜于胸胁所致；若厥阴肝寒之气循经上扰于头，则头痛且以巅顶部为甚，如《伤寒论》第378条云：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。方中吴茱萸既可温散胃中寒饮，又能泄除厥阴逆气；观仲景用吴茱萸所治之证，外则上至巅顶，下彻四肢，内则上治呕，下治痢，皆以阴壅阳为患，其所壅之处，又皆在中宫，故重用生姜之辛温，吴茱萸之苦温，温胃化饮，拨开阴霾，降逆止呕；配以人参之甘温、大枣之甘平，补虚以和中，是为标本同治之义。  4 寒邪下溜证 《平脉法》第30条云：“趺阳脉大而紧者，当即下利，为难治。”此条提出趺阳脉大而紧者，大主虚，紧主寒，脾胃阳虚，阴寒内盛而下溜故下利不止，下利则阳气更伤，正虚邪盛，故云难治。此脾胃阳虚，清阳不升，阴寒凝滞，寒气下注所致，症见下利澄澈清冷等，并以“腹中痛，转气下趋少腹”前驱症状。当然，中焦虚寒下利到一定程度，可累及下焦少阴，即由脾阳虚而发展到肾阳虚，导致脾肾阳虚，以“自利益甚”为特点。因此，《伤寒论》第277条概括地提出“宜服四逆辈”，意在示人以圆活变化之机，量其轻重以为进退，参照理中丸（汤）方后所附之加减范例随证化裁，并可酌情选用脾肾同治之方药，如四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤等，示人以灵活变通之法。 除下利外，寒邪下溜影响到下焦少阴，亦可表现为水湿凝聚，此时可参考《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证治》篇之肾着病，症见“身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱”。肾着之病，乃脾肾阳气不足，寒湿之邪留着于肾之外府的腰部所致，阳气痹而不行，带脉经气不利，故身体重，腰中冷、如坐水中，外形如水气病之浮肿。病重者，可见《平脉法》32条所云“其阴肿大而虚”。此虽属下焦但尚未病及肾之本脏，在治法上，不必温肾，只需培土制水，祛除在经之寒湿，则肾着可愈。甘姜苓术汤乃辛甘化阳、甘淡渗水之方，方中干姜辛温散寒而通利关节，茯苓甘淡渗湿，导水下行；二味重用，可温通阳气，散寒除湿。助以苦温之白术，健脾燥湿，炙甘草健脾益气，脾气健运则湿邪易除。方中全非治腰之品，专在湿上打算，腰痛之由湿而成者，故可治也。方后注云“腰中即温”，一则指出腰冷为肾着之主症，二则表明甘姜苓术汤治肾着，其效应的发挥除干姜散寒外，茯苓利水以通阳，功不可没。  5 结语 分析中焦虚寒证，一般多着眼于虚、寒、湿（或水）三个方面，临床应根据阳气虚衰之程度、感受寒邪之轻重、水湿停聚之多少、病势发展之上下，灵活加减。理中汤专为中焦虚寒而设，其方后加减八法，针对病性、病位、病势变化而遣方用药，设法御变，无不体现着对疾病发展变化的预见性。因脾胃阳虚，升降失常，中焦寒邪并非一成不变滞留于中焦，还有上逆或下溜之势，故应根据其具体证候进行辨证论治，深入理解中焦寒邪的致病特点及中焦虚寒证候演变规律，对于指导临床实践，具有十分积极的现实意义。 8月10日至10月10日，第二届“品读中医经典，服务健康中国”新媒体征文大赛系列活动，投票系统在光明日报教育部官方微信公众号“光明微教育”开启，网友积极参与，反响热烈。本次新媒体征文大赛系列活动由光明日报教育部、全国中医药高等教育学会联合主办，中华中医药学会仲景学说分会承办，北京龙诚自然科学研究院、山西昂生医药集团张仲景学院和中国光华科技基金会协办。  |
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