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判定湿热的重要指征为舌苔腻，或黄或白，或黄白相间。而脉象往往多变，不足为凭，正如古人所说“湿热为病，脉无定体”。治疗上，笔者多用甘露消毒丹方化裁。若发热、体痛等全身症状较重时，可暂用达原饮方。若全身症状已解，以咽喉部及呼吸道局部症状为主时，或可选用苍麻丸方加减。  案1 耿某，女，61岁。2009年1月20日初诊。 主诉间歇性发热、恶寒5天。患者于5天前劳累后（春节前收拾家）出现恶寒、发热，自服“正柴胡饮冲剂”缓解。于昨晚恶寒、发热又作，先恶寒，后发热，伴见咽痛、无汗、全身不适。舌质暗红，舌苔黄白腻，脉濡数。证属湿热内郁，气机不畅。治以清化湿热、调畅气机为法，方用甘露消毒丹加减。处方：藿香12g，白蔻仁（后下）6g，生薏苡仁15g，滑石（包煎）18g，木通3g，石菖蒲9g，黄芩12g，连翘15g，浙贝母12g，射干12g，柴胡12g，桔梗9g。2剂水煎服。 2009年1月21日二诊：服上药后全身舒适，已无寒热，尚觉咽痛，口黏。舌质红，舌苔尚薄黄腻，脉缓。表里气机已和，湿热尚未清利。继以清化湿热为法，方用苍麻丸加减。处方：生麻黄3g，苍术9g，桔梗12g，炒莱菔子12g，浙贝母12g，射干15g，滑石（包煎）15g，黄芩12g，木通3g，竹叶3g，生甘草3g。3剂水煎服。 药后无不适，舌苔转薄白，痊愈。  按 理论上讲，北方气候干燥，外感湿热机会极少。于是，医生临证治疗感冒，多重视风寒、风热、燥邪、正虚等，往往不重视湿热。甚至明明见舌苔黄腻，也常常会视而不见。考湿热来源，可以外感，而更多的见于内生，或因饮食不慎、不节，或因脾运不足，或因药误，或因体质等。 判定湿热的重要指征为舌苔腻，或黄或白，或黄白相间。而脉象往往多变，不足为凭，正如古人所说“湿热为病，脉无定体”。治疗上，笔者多用甘露消毒丹方化裁。若发热、体痛等全身症状较重时，可暂用达原饮方。若全身症状已解，以咽喉部及呼吸道局部症状为主时，或可选用苍麻丸方加减。 判定湿热的重要指征为舌苔腻，或黄或白，或黄白相间。而脉象往往多变，不足为凭。 本案患者病发于腊月，诱因为劳累，症状为恶寒、发热，当为外感风寒表证。本宜辛温解表而解。自服“正柴胡饮”解而复作，舌苔腻黄白，当为邪未解散而内郁的结果。正柴胡饮方出自明代医家张景岳之手，很受部分后世医家的推崇。但笔者体会，本方治感冒见效极易，如不善加减留邪也极易，实为为“下医”而作。从理论上来讲，邪在太阳，不当随意使用柴胡，这是原则，这是中医临床的规矩。如果能随意打破这种规矩，我们会发现我们的临床效果真的远不如人意。用方用药的“礼崩乐坏”，对中医、对中医临床者，绝对是灾难！  首诊方用甘露消毒丹加减，加用柴胡配黄芩有调畅三焦气机之意。二诊方用苍麻丸加减，重在清化痰湿热，恢复肺气宣降。湿热内郁，极易在肺系化痰而成痰湿热。首诊方重在缓解全身症状，二诊方重在缓解局部症状。患者初诊时咽痛明显，按常法使用银翘散方绝对可以见效，但助邪、留邪，不能治愈。初诊选方投药如着眼于缓解咽痛，也容易见效，但笔者每遇局部症状伴有全身症状时，往往着眼于先治疗全身症状，再缓解局部症状，疗程较短而不易留邪、不易反复。 笔者每遇局部症状伴有全身症状时，往往着眼于先治疗全身症状，再缓解局部症状。 案2 张某，女，33岁。2008年4月29日初诊。 “感冒”半月不愈。口服多种中、西药物及静滴抗生素，似越治越重。诊见：全身不舒乏力自汗，寒热往来，口苦咽干，不思饮食，鼻窍不畅，渴喜热饮，大便偏干。舌质暗红，舌苔黄白腻，脉弦数。证属湿热内蕴，表里失和。治以清化湿热、和解表里为法，方用甘露消毒丹加减。处方：藿香12g，白蔻仁（后下）6g，生薏苡仁15g，滑石（包煎）18g，通草3g，石菖蒲9g，黄芩12g，连翘12g，浙贝母12g，射干12g，柴胡9g，桂枝9g，桔梗9g。2剂水煎服。 2008年5月1日二诊：药后寒热已无，他症俱减，近半月来从未如此清爽过。舌苔腻明显减轻，脉转弦缓。表里已和，湿热未尽。上方去柴胡、桂枝，继服5剂而愈。 中医没有舌象、脉象是开不出处方的。 按 本案症状表现极似“太少两感”证，柴胡桂枝汤当为的对之方，但被舌象一票否决。只能据舌用药，选用甘露消毒丹加减，加柴胡、桂枝以和解表里。 从本案中也可以得到启示：中医没有舌象、脉象是绝对开不出处方的。 本文摘自高建忠老师《临证传心与诊余静思--从张仲景到李东垣》 尊重版权，转载请注明出处。  作者：高建忠 编辑：釋慧祥 |
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