【原】高建忠●读方用方笔记（二二四）临证谈三仁汤/三仁汤治外感湿热验案举隅

很多方书上说，三仁汤宜于湿多热少，气机阻滞之湿温初起或暑温夹湿证。甘露消毒丹宜于湿热并重，疫毒上攻之证。于是，我们把它简化了三仁汤治疗湿多热少，甘露消毒丹治疗湿热并重。

但是，我们在临床上用三仁汤还是用甘露消毒丹，并不是用的原方，经常会做加减。那么，是不是三仁汤加上清热药，就能治疗湿热并病呢？是不是甘露消毒丹减清热药就能治疗湿多热少呢？如果是，两张方剂留一张就够了，另一张方剂就没有存在的意义了。于是，这种鉴别法，对临床医生无用。

案3:

刘某，男，48岁。2016年11月24日初诊。“感冒”4天。现症见：喷嚏，清涕，说话有鼻音，咽不利，咳嗽，畏风，自汗，大便欠畅。舌质红，舌苔黄白腻，脉弦缓。

我们看看这个病人，是不是三仁汤证？是不是甘露消毒丹证？是不是桂枝汤证？能不能用桂枝汤？是不是小柴胡证？能不能用小柴胡汤？

证属湿热内滞，营卫不和，表里同病。治以内清湿热、外和营卫为法。

桂枝9g、生白芍9g、僵蚕9g、蝉衣9g、苍术12g、厚朴9g、连翘12g、瓜蒌仁12g、牛蒡子12g、炒莱菔子15g、桔梗9g。3剂，水冲服。这个方子看起来是不是开得有点杂乱了。

11月26日二诊：两日服完3剂，周身轻松，畏风、自汗已止，大便较畅，脘腹较前舒适，咳嗽、流涕缓解，尚感咽欠清利，有痰粘感。

转方化痰利咽为法。姜半夏9g、陈皮9g、茯苓15g、枳壳9g、竹茹9g、桔梗9g、全瓜蒌15g、生甘草3g。5剂，水冲服。药后无不适。

本案为湿热之体，外感风寒。外症见喷嚏、清涕、畏风、自汗，极易辨为桂枝汤证。但桂枝汤证舌苔不宜黄白腻。《伤寒论》第17条:“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”酒客舌苔多见黄白腻(本案患者即为“酒客”)。

那么，请问，如果“酒客”得了桂枝汤证怎么办呢？

酒客，内蕴湿热，大便欠畅(腑气不畅)用苍术、厚朴、莱菔子配伍连翘、瓜蒌仁、牛蒡子清湿热、畅腑气。外感风寒，营卫不和，用桂枝、白芍、僵蚕、蝉衣和营卫、祛风邪。酒客不喜甘，故没用甘草、大枣。

或问：喷嚏、清涕、咳嗽、畏风、自汗为肺表症状，舌苔黄白腻为湿热征象，为什么不辨为三仁汤证呢?

本案湿热病位在中焦，而三仁汤证湿热在上焦。本案湿热为内生，而三仁汤证湿热为外感。喷嚏、清涕、咳嗽、畏风、自汗这些是肺表症状，但实际上，在表的症状要比在肺的症状突出。有时候，不一定非要这么明确，但是，理上就是这样的。

2016年9月7日，一学生发给高老师一则信息:“我一同学，女，32岁。剖腹产后10余天，昨日突然高烧，体温达39.2°C，服用西药白加黑’，体温下降至36.7°C。今日仍发热，静脉滴注“清开灵’注射液，现在体温仍为39.6°C。伴见动则汗出，口苦，小便黄，纳差。剖腹产术口隐隐作痛。舌紫苔白腻略黄，脉数。请老师帮忙开一-处方。谢谢! ”

我们看看这个病人目前的症状：高烧，汗出，口苦，小便黄，纳差，苔白腻略黄，脉数。能不能用三仁汤？能不能用甘露消毒丹？能不能用小柴胡汤？

柴胡12g、黄芩12g、姜半夏9g、炒莱菔子15g、滑石18g、蝉蜕9g、生甘草3g。1剂，水煎服。

这个方子是高老师笔下的小柴胡汤，滑石是从刘河间那里借来的，柴胡、黄芩，半夏，甘草是从张仲景那里借来的。

9月8日高老师收到学生的信息：

老师，昨天我同学喝了老师开的药后体温恢复正常，今天一天没复发。谢谢老师！请问老师，为什么不用三仁汤呢？

尽管舌苔偏腻，但病位不在肺表，在少阳、在中焦，因此不用治疗肺、表的三仁汤方，而用小柴胡汤去温补药加蝉蜕清解少阳，加炒莱菔子、滑石清利中焦。于是大家都很郁闷了，把三仁汤说得那么好，结果又不用三仁汤。我们学某一张方剂的目的，不是要用这一张方剂，首要的目的是不要误用这张方剂，其次才是用这一张方子。

我们宁可学会了不用，也不可以没学会而乱用。