|
来源：Chest Volume 152, Issue 5, Pages e105–e108 营口市中心医院 孙章萍 译；火凤凰翻译组精品推荐 65岁男性患者来急诊室就诊，主诉发热和全身乏力，既往有精神分裂症、良性前列腺增生症、高血压病史以及长期留置导尿。 他否认咳嗽，呼吸困难及腹痛，否认导尿管留置部位疼痛。在急诊室测得体温39.4℃，心率120次/分，血压99/51mmHg，呼吸16次/分。导尿管留置部位看似无殊，尚可见引出清澈尿液。腹平软，无腹胀及压痛，肋脊角无叩痛。在此之前因轻度低血压而给予静脉补液治疗。辅助检查如化验（表1），胸片（图1）以及心电图（图2）结果如下所示。 表1 化验结果 图1 胸片 图2 心电图 血液化验提示急性肾损伤和嗜中性粒细胞占优势的白细胞增多。急诊科医生开始针对严重脓毒症使用广谱抗生素进行治疗，并应用即时超声检查确定脓毒症的病因并指导治疗（视频1-5）。 视频1 肺超 视频2 心超1 视频3 心超2 视频4 心超3 视频5 肾脏超声（右） 问：根据上述资料，超声下一步首先检查的部位是哪里？ 答：肾脏超声检查显示双侧肾积水。下一步应该是行膀胱超声检查，以探查是否存在引起双侧肾积水和潜在脓毒症病因的膀胱出口梗阻（视频6和7）。 视频6 膀胱超声检查(好饱满滴膀胱哟) 视频7 重插导尿管后超声复查（1） 视频7 重插导尿管后超声复查（2）
讨论 研究已表明有重点的全身超声检查有助于对休克的评估。超声可用于评估容量状态，并帮助确定休克的病因。该病例表现为嗜睡和轻度意识障碍，考虑尿路感染导致严重脓毒症，血压明显低于基础水平。急诊科医生最初没有考虑导尿管的问题是因为患者没有尿路感染的临床症状，并有导尿管引出透明尿液，提示功能正常。但该患者全身超声检查发现双侧肾盂积水，并探明是继发于膀胱出口梗阻、由于脓尿导致导尿管引流不足。这些检查结果引发迅速治疗干预。 视频1显示了患者的肺部超声检查结果，可代表肺部情况。肺部超声检查显示肺部正常滑动，胸膜光滑，肺野显示A线，没有看到胸腔积液或肺实变。 心脏超声检查正常（视频2-4）。这些结果提示该病例很可能是分布性休克引起低血压。胸腔超声+下腔静脉直径/塌陷（数据未提供）提示该患者可耐受进一步的液体复苏，并输注了2L平衡盐溶液。患者的实验室结果与急性肾损伤表现相符，因此肾脏超声检查作为了有重点的全身超声检查的一部分。已有研究表明，非放射科临床医师对肾脏进行临床评估可准确发现肾积水。视频5显示了患者右肾盏和肾盂显著扩张，符合肾积水表现（对侧肾亦如此，上述视频只给出了右侧）。 脓毒症患者的诊断性检查中，超声对泌尿生殖系统的评估已有一定价值。当确定肾盂积水时，应进行膀胱超声检查以排除膀胱出口梗阻。一般出口梗阻可引起双侧肾积水；然而在其早期阶段，肾积水可能是不对称的。不对称的或单侧肾积水更常见于阻塞性肾结石或恶性肿瘤压迫单侧输尿管。膀胱容积可进行定量评估，然而大多数情况下定性评估也已足够。通过观察Foley导管球囊周围的无回声区域可以容易地识别出阻塞的Foley导管。在正常情况下，膀胱应完全塌陷在球囊周围。由于血凝块、恶性肿瘤或脓尿（如该病例）导致的导尿管外流阻塞并不少见。发现Foley导管位置不正常也并不罕见。这可以通过定位膀胱及气囊位于尿道中的导管外来确定。视频6显示了患者膀胱的横轴位，膀胱呈圆形回声边缘；膀胱内有一个很大的无回声空间，代表尿液。结果证实Foley导管位置恰当；然而，围绕它的液体表明导尿管并没有排出尿液。 故立即请泌尿外科会诊，他们紧急予更换导尿管，引出600毫升脓尿。再次膀胱超声检查显示膀胱排空好转（视频7）。可以看到残留物回声，表示膀胱中可能有脓液和沉淀物。 |
|
|
