高血压合并卒中的合理用药指导

降压药物选择原则

降压治疗对卒中一级预防证据充分、效果明确，舒张压每降低5mmHg或收缩压每降低10mmHg，卒中风险降低30%～40%。获益主要来源于血压降低本身，并非某类药物有超越其他药物的特殊保护作用。由于缺少不同降压药物之间“头对头”的比较研究，卒中二级预防最佳降压治疗方案仍不确定。现有证据表明，单用利尿剂或联合应用利尿剂与ACEI是有效的。

指南推荐

《中国高血压防治指南2010》指出，卒中后高血压患者的血压目标值一般为＜140/90mmHg，如患者不能耐受，则应降至可耐受的最低水平。

《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》指出，由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率为70%～99%）导致的缺血性卒中或TIA患者，推荐目标血压＜140/90mmHg（Ⅱb）。由于低血流动力学原因导致的卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学的影响。降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、卒中特点、患者三方面因素（Ⅱb）。

目前认为，5种一线降压药物——利尿剂、CCB、ACEI、ARB及β受体阻滞剂均可作为卒中一级和二级预防的降压治疗药物，单药治疗或联合用药。

从指南推荐等级上看，降压治疗在卒中一级预防为ⅠA级推荐，5种降压药物均可应用。卒中二级预防优先推荐利尿剂、ACEI，尤其是二者联用，β受体阻滞剂的证据强度较弱。需要注意：预防卒中，降压是硬道理，合理使用降压药物，有效降低血压，就能够达到预防卒中发生和再发的目的。

高血压合并卒中药物治疗推荐

• 预防卒中复发首选利尿剂、ACEI或二者联合（Ⅰ B）

• ARB或CCB对卒中的二级预防可能有益（Ⅱa B）

• β受体阻滞剂与安慰剂相比可能降低卒中风险，与活性药物相比增加卒中风险，不推荐卒中一级和二级预防的初始选择（Ⅱb A）

药物使用注意事项

（1）卒中患者降压治疗过程中应避免出现心、脑、肾重要器官供血不足。老年、严重体位性低血压患者更应谨慎降压。降压药物由小剂量开始，根据患者耐受性调整降压药物及剂量。

（2）一侧颈动脉狭窄≥70%时，收缩压应控制在130～150mmHg；双侧颈动脉狭窄≥70%时，收缩压应控制在150～170mmHg。建议对卒中患者在有条件的情况下进行颈动脉超声及颅内多普勒超声检查。颈动脉狭窄＜70%的高血压患者降压治疗同一般人群。

（3）阻遏清晨觉醒后的血压骤升，在降低卒中复发方面非常重要。

（4）含服短效硝苯地平，由于药物吸收迅速，降压幅度和速度难以掌控，对合并颅内外血管狭窄的患者有诱发卒中再发的风险。因此，卒中后患者血压波动时禁忌含服短效硝苯地平（心痛定）作为急性降压药物。

（5）综合干预有关危险因素及处理并存的临床疾病，如抗血小板治疗、调脂治疗、降糖治疗、心律失常处理等。

摘自：国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国医师协会高血压专业委员会.高血压合理用药指南（第2 版）.中国医学前沿杂志（电子版）.2017,9(7):28-126.