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原文 225 脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。C238 这一条论述表热里寒的格阳证治。 表热为标，少阴阳虚有寒，格阳于外，故而发热，汗出，是里寒造成的表热。阳气浮于外，故脉浮；里面阴寒甚，故脉迟。阴寒生于内，阳气不能腐熟水谷，故下利清谷。用四逆汤补阳救里，阳气内敛不格拒于外，就会热退；阳气充足，阴邪退去，下利清谷就会好。此证虽脉浮，不可发汗，因患者下利清谷，有里寒。 原文 226 若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。C239 这一条承上条，论述胃虚寒证。因为消化功能在于阳气的活泼，胃气的鼓动，现在胃里虚寒了，他当然就不能食了。不但不能食，连喝水都成问题。饮水则哕，那么如果稍微的喝一点儿水他就哕。为什么会哕？本来胃里就虚冷了，再喝一些水，水又属于阴的，所以不但不雾化，而水也不能消，水寒之邪就加重了胃中的虚冷，所以就作哕。伤寒和杂病不可分的，这一条是讲杂病。 原文 227 脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。C240 这条要跟第C239条对比起来看，第C239条讲胃中虚冷，饮水则哕，而这条则讲阳明经中有热，能食则衄。 .脉浮发热，口干鼻燥.，是阳明的热在经。热在经和热在腑不同，一个浅，一个深。这个人还能食，成无己说：.能食者，里和也。.也就是说胃气还旺盛、胃气还和。这和前面不能食者胃中虚冷不一样。那个是不能食，这是能食，经表有热，腑气充盛，正气抗邪，经表之邪要往里传，那就难了。经中之邪只有在外解了，经热迫血妄行，从鼻子里出血，就是衄血。既然不能往里传，正气拒邪外出就从衄作解。太阳病不出汗，鼻子出血作衄而解，阳明病也有作衄而解，因为阳明经走鼻。太阳经作衄而解的时候就还有发烦、目瞑，.剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。.等到阳明了，胃中能食，这时候口干鼻燥就可以作解了。阳明经和太阳经虽然都是经表，阳明比较深，所以它作解是这样一个情况，二者有所分别。 原文 228 阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。C241 这条论阳明上脘有热的证候和治法。 阳明病指的是阳明的经表之证。外有热而手足温，是阳明的经表有邪，阳气受阻。温也是热的意思，不凉而热。这样就应该清透阳明的经表之热，此时泻下是错误的。如果医生用了泻下之法，阳明经表之热就会趁着误下这个时机而内陷。这种经热入内，和水互相凝结，就会构成结胸证；如果不发生结胸证，只是热郁在上脘，就心中懊憹，饥不能食，经邪就要往腑里来了。经邪到腑也有上、中、下的不同，有白虎加人参汤证，有猪苓汤证，也有栀子豉汤证。 这一条也是这样的，经邪误下之后，热蕴上脘，也可以说是阳明的半表半里，为什么？也就是说还没到阳明之里，还没有到阳明胃肠的深度，仅在上脘。出现心中懊憹，这和客气动膈的意思是一致的。因此这个人就发生了火郁之烦，郁结之烦，心里闹腾，烦躁不解。由于心中懊憹，胃里就不舒服，所以知饥而不能食。有热不是有寒，所以能够饿；热气郁结，热气还要往上熏蒸，所以不能吃东西。 胃的上脘有热，热气上熏，所以就不能食，而且还但头汗出。.但.有局限的意思，只是头部汗出，其他无汗，这是热邪上熏，不能够外达，和阳明病的中焦燥热外越的濈濈汗出、手足汗出不同。阳明病是以汗出为准的，像这样但头汗出的，一个是热郁，热在上焦还没在中焦，所以汗就不能周身而出，只能限于头部。热邪蕴于在胃脘，动犯于胸膈，不能食而头汗出，心中懊憹无可奈何。 栀子豉汤能够宣透胃上脘的邪热，既能清又能透。因为有豆豉，根据柯韵伯的见解，凡是已经到上脘懊憹的证，吃了栀子豉汤是必吐的。这一吐，其在上者因而越之，就把上脘之邪吐出去了。也是火郁则发之，邪气就解了。阳明病的清法里，不仅有白虎汤，还有栀子豉汤。太阳之热也好，阳明经中之热也好，三阳合病的邪热也好，只要是出现于阳明，刚一接近阳明胃腑，还在上脘，没能够深入腹地，非栀子豉汤不可。 栀子豉汤证，一个是心中懊憹，一个汗出，只是头汗出，不能够周身汗出。这和阳明病白虎汤证气分热的大汗、大渴不同。栀子豉汤证病位比较高，接近于膈，是处在太阳之里，阳明之表的这样的一个部位，柯韵伯叫做半表半里之邪。这时候的用药只能够用栀子豉汤，白虎汤是无能为力的。所以上边的是火郁，下边的是水郁，中间就是燥热。这就是阳明病的三法，上、中、下的三个法。因为这时候还没构成.胃家实.，也可以说是.胃家实.的一个轻的阶段。这个层次一定要清楚。 经典为基，临床为本 医路漫漫，初心不忘 坚持虽难，诸君为伴 【涨知识】 |
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