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早上读文章，晚上看评论。 中医书友会第1543期 每天一期，陪伴中医人成长 I导读：佳案共赏析！（编辑/小新） 用经方效如桴鼓，浑身疼痛案一则 作者/祁雷磊
2017年8月14日。晨起查房。13床 。患者诉浑身疼痛，头痛腰痛，详细询问病史。 主诉：腰痛伴发热2天入院。入院诊断：急性肾盂肾炎；入院后予积极抗感染治疗后，患者感染发热已基本控制。血常规趋于正常。3天前不明原因出现浑身疼痛，身体沉重，因疼痛整夜不能入睡，临床各项检查均未见明显异常。疼痛原因不明，遂请各科会诊以明确方向。风湿病不能除外，会诊后考虑可能性不大。因患者有腰痛，拟查腰椎正侧位片以明确。
望诊：初见病人蜷卧在床上，床边放着一个的电暖宝。
问诊：浑身疼痛，身上沉重，诉疼痛严重致夜不能寐，来回在床边踱步以减轻疼痛。怕冷怕风，有汗，但汗不多，正值酷暑时节，虽是早上气温也不低，然而患者身旁放着电暖宝，尤其的怕冷怕风明显。
切脉：脉浮细紧，脉紧尤其明显，舌红，苔薄白。
中医辨证：想到《伤寒论》麻黄汤方，全身骨节疼痛，考虑风寒表证，遂处方葛根汤。 桂枝20g，白芍10g，甘草6g，干姜6g（药房无生姜以干姜代），大枣 6g，葛根15g，生麻黄免煎8g（近期药房无生麻黄，只能以免煎代） 。三剂。
服药方法：今日急煎，日一剂，水煎服。煎好中药全部取回。嘱患者药到后先服一袋，睡前再次服药，服药后不要受风，饮热水后入睡。
2017年8月15日晨起查房，患者呼呼大睡，临床患者诉患者昨夜一夜安静。醒后询问患者，诉昨夜服药后全身汗出，晨起头痛，腰痛，浑身疼痛全无。浑身轻松，怕冷怕风诸症改善。患者大喜，诉没想到中药也可以这么神奇，以前只以为中药是慢郎中，需要慢慢调理。嘱患者中病即止，停后服。
处方思路：本例患者起病较急，证型单一，典型的风寒表证，属麻黄汤证。那至于为什么选葛根汤方呢？我们看看伤寒论条文。
太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。
太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。 太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。 第一条看出来，患者脉浮，浑身疼痛，头痛，怕冷，有一分恶寒，就有一分表证，伤寒表证无疑，风寒束表。患者浑身疼痛，考虑有肌肉的疼痛，要比表证更深一层，解表的同时要解肌，结合葛根汤项背强几几，考虑要加葛根。 至于患者有汗，为什么不用桂枝加葛根汤呢？虽然有汗，但是恶寒重，且汗少，考虑汗出不畅，故加麻黄以解表，不像完全无汗，麻黄用到10到20g，有少汗，麻黄少用8g就可以了。又因没有喘的症状，所以没有用杏仁。 为什么要用芍药呢？因为患者之前有发热，已经用过解热镇痛药了，阴液已伤，浑身疼痛即是正邪相争，水气聚于体表，阳气鼓动阴液，在解表的同时加芍药一方面养阴，补充作汗之源，另一方面收敛以防发汗太过。
这个病例与同道交流时提出了很多的问题，反思了初诊病人时的不足，很有启发，特记录于下。 问：此病例辨证时因为患者有汗，曾考虑用桂枝加葛根汤方，因患者又描述汗出不多，故在桂枝汤方基础上少加麻黄，组成葛根汤，这样的话葛根汤和麻黄汤同样都是太阳表实证，如何鉴别？ 杨同学：这个病例还需要区别一下麻黄汤和葛根汤的区别。 第一，葛根汤临床上患者描述项背强几几的情况比较少，即便患者有项背的症状，患者也不会主动描述，所以临床上使用上如果出现麻黄汤证，同时出现口干，嗓子干，或者扁桃体比较大的情况下，或者服用西药后出了汗之后仍有汗出不畅，会选用葛根汤，因为葛根仍有生津止渴的作用，即有津液亏损的麻黄汤证是要用葛根汤的。津液亏损一般表现西药出汗之后，口干口渴，嗓子干或红，扁桃体有点大。 第二，《伤寒论》50条：脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗，何以知然？以荣气不足，血少故也。这个病例尺脉应重点描述，尺脉不能虚弱无力，尺脉虚的情况则属于少阴病，不能用太阳病篇的方子，少阴病也会出现全身骨节疼痛，应该用麻黄附子甘草汤或者麻黄附子细辛汤的。此类不能用太阳病发汗的方子。少阴病症状上的不应该有很烦躁，而应该是比较安静的。 问：口干、嗓子红之类的为什么不看作有内热呢，比如疾病传入少阳、阳明。 杨同学：现代人节奏比较快，火气大，容易伤津液，容易生内热，如果有口干，咽痛可以认为有内热，但是要考虑疾病入少阳、阳明的程度，若程度较轻，仅有津液亏损而内热不重则可发太阳表即可，若口干、咽痛较重，同时小便黄，大便干，内热重，一般加清热药，加黄芩、石膏都没问题。 还有另一个问题，太阳少阳并病或太阳阳明并病当先解表，有条文为证《伤寒论》48条：二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。所以仅有口干、咽干的表现可用葛根汤解表即可。
（一）解热镇痛药同解表方比较 我们临床常用的解热镇痛药服用后也可以让患者很快的出汗，那中药的解表药的方剂有什么不同及优势呢？中药表证的发汗作用和西药解热镇痛药的发汗作用是不同的。 我们认为抗生素都是寒凉的，再配上解热镇痛药，在发热时虽然可以很快的控制感染，退热，但是解热镇痛药只有在发热的情况下通过出汗达到退热的目的，不发热同时有表证的情况下就没用了，而且即便此时患者服用后止痛的效果也不会特别好，或者虽然当时止痛，但表证仍在那药效过后还会疼痛，这时就体现出中医的优势了。 （二）临床变证 使用抗生素及解热镇痛药后，我们临床仍能见到有很多患者可能出现表解的不透，虽然发热退了，但是出现像这样的病人的全身疼痛，表证仍然存在的现象。甚至有很多变证。 第一种，太阳伤寒、太阳中风。临床上我们要注意到虽然有很多病人使用抗生素后感染控制了，但是表证还在，这时我们用中药解表的方剂就大有可为。 第二种变证，苦寒直折，温病学上说叫冰伏血道，意思就是说虽然抗生素直接把感染控制了，但是过于寒凉，寒凉药伤了人体的阳气，有一部分人会出现寒气被郁闭在里，久而化热，太阳阳明合病，这时就要用到另一种方法——表里双解法。如麻杏石甘汤，越婢汤，防风通圣散，表里双解散。 第三种，久病体虚之人，出现表证以后，出现困倦而喜卧，不似太阳表证精神比较好。正如少阴病提纲：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。此时常用的方剂为麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、桂枝加附子汤。 临床不会按照书上得病，唯有抓住病机，辨证准确，才能效如桴鼓。 学医要会“偷”（附舌辣案一则） 作者/王彦权 彭崇让先生（彭坚老师的伯父）曾说：“学医要会‘偷’，要‘夺人所长’！偷谁的？偷古今名医成功的治疗经验，治病完全靠自己摸索，几十年也出不了头……多读书，勤实践，善于把别人的间接经验转化为自己的直接经验，才能打破常规，迅速成才。” 说的真在理，我这些年，也是边“偷”边“验”，走过来的，下边讲的医案，用的就是“偷'来的经验，稍作加减，只用了十天，就把一顽证搞定啦。 欧某，女，70岁，洛阳市区人，2017年5月28日来诊，自述得一怪证，半夜舌辣，如吃辣椒，难受至极，已8个多月，已就诊数个大医院，查不出问题，用凉药不效，兼症手心发热，偶有失眠，舌质红，苔薄少，脉细弦。 思辨过程：舌辣，有火；用凉药不效，夜晚重，兼有手心热，虚火证；舌红、苔少、脉细弦，阴虚火旺无疑。前几天刚读陈士铎《辨证录》中之阴蛾证，咽干疼，白天轻，夜晚重，用傅山引火汤治之，病虽不同，机理相通，遂开处方： 熟地20g，麦冬20g，天冬20g，茯苓15g，巴戟天10g，五味子10g，柴胡10g，甘草6g。十剂，一日一剂二煎。 方解：方中熟地、天冬、麦冬、五味子滋养肺肾之阴，巴戟天，温补肾阳，引火归元，茯苓引水下行，导龙归海，加柴胡，疏散退热，开门逐寇，治标之用，甘草一味，用其味甜，一可调和诸药，又可缓其舌辣之感，属对症之品。全方外散虚火以治标，滋阴降火、引火归元以治本！ 2017年6月10日，病人复诊，诸证消失，随访至今，一切正常。 通过此案，我心想，能用“偷”来的经验解决实际问题，也叫进步！ 蛇盘疮 作者/青龙在渊 某女，38岁，主诉：蛇盘疮四五天。 初诊：2017年11月17日。前几天后背出现蛇盘疮（带状疱疹），在村里找了“神婆”给治疗，结痂后又生新的蛇盘疮。又求民间中医独门秘方，人家说哺乳期不能用。患者又来我处求诊。 当时见症：形体肥胖，怕冷无汗，后背肋部疼痛，疹点颜色淡红，有些水泡，疼痛呈针刺感，难以忍受。乳汁较少，舌淡苔薄白，脉未查，其余正常。 辨证：哺乳期体虚，外感风寒湿邪，郁于肌表，后背属于太阳经所过，当从外感入手。 方药：五积散续命汤意加减。 柴胡10克，麻黄10克，桂枝6克，杏仁10克，党参10克，苍术10克，厚朴10克，半夏10克，当归10克，川芎10克，白芍20克，白芷10克，桔梗10克，甘草6克，干姜6克。抓一付，服药需要发汗。 11月18日二诊：患者微信说，药后一个小时汗出，怕冷怕风解除，疼痛顿时大减。无口干口渴，二便正常，但仍有后背怕冷，嘱守原方再进二剂，不用发汗。
按：蛇盘疮多数属于肝胆火旺，湿热，热毒等类型，常用龙胆泻肝汤，瓜蒌红花汤，大柴胡汤，五味消毒饮，以及仙方活命饮等加减效果肯定。 外感风寒湿邪，临床少见，这些年总共遇到两例，以前遇到是个青壮年，工作环境是冷库；这例产后半年哺乳期气血不足，形体肥胖，多痰湿，是其体质。外感寒湿，遂成带状疱疹。 五积散打底加党参益气配合归芎芍养血活血化瘀止痛，麻黄桂枝杏仁柴胡白芷散寒解表，半夏陈皮干姜化痰，苍术厚朴燥脾去湿，甘草桔梗排脓之意。如此寒散湿去，气血流畅，痰湿化诸证自已。
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