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近年来，脑卒中的发病率逐渐升高，据文献报道，中国脑卒中发病率高达246.8/10万人年，其致死率高达159.2/10万人年[1]，脑卒中患者发病后多出现一侧肢体偏瘫，常常出现上肢及手功能障碍，脑卒中患者虽在发病初期经神经内科的治疗及后期在康复科的康复治疗，仍有部分患者遗留明显的上肢及手功能障碍，出现这样的情况的原因一部分与患者卒中部位引起的病理生理改变有关，一部分与治疗时机的延误有关，也有一部分负面原因造成患者上肢及手功能恢复欠佳，以下对影响上肢及手功能恢复的负面影响进行初步探讨。 患者及患者家属的康复意识不强，目前部分患者在脑卒中发病早期一味的寄希望于神经内科超早期溶栓，不能溶栓或未选择溶栓的患者寄希望于神经内科的药物治疗上，对急性期康复治疗有抗拒心理，以至于在急性期未能进行康复治疗，未在早期对患侧上肢、手进行良肢位摆放，导致了手功能恢复错过了最佳时机。这与目前康复理念的宣教较少，康复的普及度较差有关，作为康复科的医生和治疗师，要加强对脑卒中人群脑卒中后手功能康复意识的宣教，必要时可举行定期的社区讲座，加深群众对手功能康复的了解，增强患者手功能康复的信心。也有部分患者由于经济原因不能继续康复治疗，针对这样的患者，加强回家后的康复宣教以及预防并发症的发生有着重要的意义。   一部分患者由于情绪或者病情原因，不能或不愿意配合治疗师的治疗，针对这样的患者，如果是由于情绪原因导致，需要调整患者情绪，对患者进行焦虑及抑郁评估，必要时加用药物治疗；如果因为疼痛，患者不愿意配合，常见的疼痛部位为肩部，因此在发病早期对肩关节的保护以及预防肩关节半脱位至关重要，必要时可给予药物治疗或局部关节腔内注射改善患者疼痛后再继续训练。也有一部分患者对治疗缺乏信心，认为治疗效果差或担心经治疗后仍会存在功能障碍，针对这用的患者，要加强与患者沟通，增强患者康复信心，治疗师也要加强自身业务水平的提高，让患者对其治疗有信心，建立良好的医患关系。  上肢功能的恢复一部分依靠治疗师在进行作业治疗时对其进行诱导或指导，但有部分者在病房时忽略了良肢位的摆放，行PT治疗时忽略了对上肢的摆放，也有在转移过程中忽略了对患侧上肢的摆放和搬运，也是造成上肢功能恢复的负面因素。因此，针对脑卒中患者的康复管理，需要全面的、上下肢一体的管理，以及治疗时间之外的管理，因此，康复护理也特别重要，对每一个脑卒中偏瘫的患者自入院起均需进行良肢位摆放的宣教，指导患者护理人员进行仰卧位、患侧卧位、健侧卧位、坐位、站位、行走等良肢位摆放对手功能恢复有着至关重要的作用[2]。 患者上肢及手功能的恢复仅靠治疗师每天45分钟治疗的时间是不够的，治疗师应根据患者个体情况对有自我训练能力的患者布置一定的作业，有些患者的主观能动性较好，可以完成治疗师布置的作业，但能动性较差或者护理人员能动性较差的患者，不能按时按量的完成治疗师布置的作业，也是手功能恢复的负面因素。因此，加强对治疗时间之外患者的管理是必要的，要定时对其进行督促其自我锻炼是十分有必要的。 针对上肢肌力小于3级的患者，临床上常用肩吊带对肩关节进行保护，以预防肩关节半脱位以及肩痛的发生，临床上肩部吊带的佩戴初次由治疗师对患者或其护理人员进行指导，之后肩吊带的佩戴多由患者的护理人员来完成，因此，部分护理人员对肩吊带佩戴方法掌握不良，导致肩吊带的错误佩戴有可能会加重患者肩痛，也有的患者肩吊带佩戴后起不到固定的作用。因此针对这类患者，医师、护士、治疗师都要对其进行监督，发现肩吊带错误佩戴后，要对其进行纠正，再次指导其护工正确帮助患者佩戴肩吊带。  错误佩戴 正确佩戴 偏瘫患者由于患侧活动差，血液回流欠佳导致上肢的水肿，严重时导致肩手综合征，偏瘫侧的疼痛会制约肩关节的活动，从而阻碍整个康复进程，针对肩手综合征，要寻找原因，如仅为活动不灵导致，需加强患者的被动及主动活动，上肢的活动不能仅局限于治疗师治疗时间，治疗师可给患者及其护工布置作业，也可给予热疗、肌内效贴贴敷改善水肿、经皮电神经刺激（周围神经粗纤维电刺激）以改善疼痛[3]、肌肉震动治疗以促进血液循环及淋巴回流[4]。  患侧手健侧手 部分脑卒中患者存在偏瘫的同时也存在认知障碍、交流障碍、情感障碍，因此，患者存在认知障碍，听不懂指令，不能完成治疗师的指令，也是手功能恢复的负面因素，因此针对这类患者，言语及认知功能的康复训练是十分有必要的。针对认知功能正常，但存在情感障碍的患者，要加强与患者的沟通，如存在抑郁或焦虑，要给予心理或药物治疗。  脑卒中部分患者可偏瘫侧肌张力升高、患肢痉挛的、患侧肌肉短缩、患肢的疼痛也是其恢复的负面因素。针对这类患者，在出现肌张力升高之前对其预防很重要，偏瘫患者上肢及手以屈肌肌张力升高为主，早期避免对上肢屈肌进行过度刺激，避免诱发肌张力升高的手法。针对已经发生肌张力升高、痉挛的患者可给予药物治疗，可以辅以热疗以降低肌肉张力，还可使用肉毒毒素肌肉注射[5]，严重者可以辅以矫形器以改善肌痉挛[6]，患侧肌肉有短缩的要对其进行牵伸，以改善其短缩。  静态矫形器 动态矫形器 脑卒中患者发生再卒中的风险较高，部分患者上肢及手功能在首次卒中经治疗后已有好转，但如发生再卒中，有可能会导致患侧肢体肌力再次下降、功能再次下降。因此针对脑卒中后的二级预防至关重要。需要医师对患者整体情况进行评估，制订可行的二级预防方案，并在临床中进行实施，并对患者及家属进行宣教，告知其二级预防的重要性，对即将出院的患者再次进行出院后用药指导，指导其定期复诊也很重要。 经过神经科早期治疗以及康复科正规治疗的患者，偏瘫患者的上肢及手功能均可有不同程度的改善，由于医保费用原因，经我科治疗三个月后，患者大多出院回家，针对有上肢障碍后遗症的患者，家庭护理不佳以及居住条件未能满足存在上肢及手功能障碍要求，也是造成患者上肢及手功能恢复的负面因素。因此，在患者出院前，医师及治疗师对其家属的宣教很重要，我们应教会患者家属如何对存在障碍的肢体进行保护，如有可能，应指导其回家后继续进行锻炼。如有条件，还需对患者家庭的硬件设施进行改善，以满足患者可生活自理或部分生活自理的需求。 另外，年龄也是上肢恢复的因素之一，发病年龄较轻的患者较年龄较大的患者相比功能恢复较好。受教育程度较低也是上肢功能恢复的负面因素，受教育程度较低的患者对治疗的依从性较差，配合度也较差。 因此，加强对该类人群的沟通，加强对其耐心讲解康复治疗的重要性以及患者配合的重要性是很有必要的。 【参考文献】 [1]孙海欣，王文志.中国脑卒中患病率、发病率和死亡率调查结果发表[J].中华神经科杂志，2017,5(50):337. [2]贾杰.“上下肢一体化”整体康复:脑卒中后手功能康复新理念[J]. 中国康复理论与实践,2017,1(23):1-3. [3]唐朝正,贾杰.经皮神经电刺激在脑卒中后上肢功能障碍中的应用[J].中国康复理论与实践,2014,4(20):306-310. [4]朱昌娥，余波等.肌肉震动治疗配合常规康复对脑卒中后肩-手综合征的临床效果观察[J].中国康复医学杂志,2017,8(32):902-906. [5]张大伟，陈庆梅.超声联合电刺激引导下A型肉毒毒素注射对卒中早期患者肌痉挛的临床研究[J].临床荟萃.2016,12(31):1340-1343. [6]叶大勇，张希彬等.改良腕手矫形器对脑卒中偏瘫患者腕手关节屈肌痉挛及运动功能的疗效[J].中国康复理论与实践.2015,7(21):811-815.  合作/转载请与后台联系 |
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