探讨脑卒中肩手综合征的改良康复（综述）

【摘要】目的 脑卒中患者常伴有不同程度的肩手综合征(shoulder-syndrome, SHS)，这是一种轻中度不等的常见并发症。Stejnbroker（1974）曾报道,患病率为12.5%-74.1%.SHS一般在病后1~3 个月内出现，而且在Braus（1990）的报告中肩手综合征患病比例达至27%。疼痛将造成患者无法正常地接受康复治疗，并且致使患侧上肢畸形，完全失去手功能，还会加重临床症状的恶化，及早治疗与矫正是关键。 

【关键词】脑卒中；肩手综合症；环转运动疗法；长时间牵拉

多年来，由于我国脑血管病患者人数的不断上升，伴有肩手综合症的患者更加多发，严重影响了患者的生活水平。从而探索康复治疗方式的多元化，给予患者针对性的康复方案，并抑制各类并发症的发生和减少脑卒中后遗症的突发性病症。改良式康复治疗程序：经典全关节活动运动‚环转运动疗法ƒ长时间牵拉④手法刺激⑤体位摆放。已尝试五例左右病例，获得不同程度的疗效，严重或极重度患者顺从都程度高。

1.肩手综合征的原因

1.1  肩周关节正常运动机制的消失   一般情况下，肩关节在主动肌和拮抗肌的协调下进行正常运动，肩胛骨的运动方向包括朝上、向前及向外，当肱骨头向下时移向外侧，这样的运行结构能有效地防止肩关节向下脱位。“肩关节的锁定机制”明确地建议：当上臂进行内收行动时，肩关节关节囊上部及喙肱韧进入紧张状态，从而防止股骨头进行侧向移动运动，同时亦阻止了肩关节向下脱位。由于脑卒中，致部分或全部肩周肌群的力量减退或丧失，从而肩关节半脱位，并引发残存肌群为维护正常的姿势而进入过度用力状态（痉挛模式）而产生剧烈疼痛。

2.2  肩周关节肌群肌张力的减退或消失    肩关节是人体活动度都最大的关节，也是稳定性最差的关节，为了抑制这先天性的不稳定，肩周关节周围进化出了强大的肌肉系统。脑卒中后患者进行患侧上肢运动时，关节囊上部变得弛缓，支持作用减少，同时防止肩关节脱落的最主要肌群包括冈上肌、三角肌及冈下肌的后部明显萎缩，“肩关节的锁定机制”失效。在残存的前部肌群以及胸部肌群牵拉下，上肢进入屈曲模式，加重残存肌群的痉挛模式。

3.3  患侧上肢筋膜正常维持机制的丧失   筋膜健康状态下， 筋膜与其他结缔组织构成了一个机械连续体甚至包括每个细胞最里面的部分--细胞骨架(Chen＆Ingber1999,Oschman2000)；随着建立在骨骼、关节、筋膜、肌腱和韧带上复杂的肌肉活动而运动；对本体感觉和体位整体性非常重要(Bonica 1990)，以及其中有着大量的有髓感觉神经结构，还与痛觉感受器有关(Staubesand)；关节和肌肉纺锤体以及本体感觉大部分位于筋膜鞘(Earl 1965, Wilson1966)；有一项研究（Langevie et al 2014）显示，通过筋膜细胞结构会发生很多信息的传递。从而上肢进入痉挛模式后，加剧筋膜系统的痉挛模式，导致组织供血不足、神经传递受阻、痛觉明显加重、肌群更加紧张，造成了严重的肩手综合征。

2.脑卒中肩手综合征的康复治疗

2.1  经典全关节活动运动   被动运动：操作患侧上肢各关节做全范围的关节活动，顺序从近到远（离心距离），运动范围由小到大。每日两次，每次5分钟（注：如患者正处于疼痛期，建议从2.2开始，此过程可以在微痛范围内进行挑选受限的关节运动做，节省时间）。

‚主动运动：先单个关节主动运动（受限关节优先），再做多关节运动，让患者多带动患肢同时运动。在患者自我功用训练前，指导家眷要站在患者患侧，适当帮助患者坐起、站立等动作，行走时制止拉扯患肢，只能抓其裤子后腰侧。（注：训练严格要求患者只能做自己力所能及的，不宜引起过度的不适感，避免机体自我逃避而导致训练不到位。）

  2.2 环转运动疗法 被动环转运动：先找到患侧上肢微痛的位置，小范围进行正反方向的环转运动，每个方向50圈，1天1次.在医生和病人都能承受的情况下，可以加至100圈（注：注意安抚病人，提示测试可能引起的不适感并及时反馈；运动致疼痛的位置和方向需要实地操作去测试，包括肩关节屈曲、外展、后伸、内收、横向内收、横向外展）

‚主动环转运动：同上测试，在患侧上肢不引起疼痛的情况下，要求患者跟随医生引导的环转运动速度，进行环转运动。强度要求同上，可依实际情况添加适量沙袋或哑铃。（注：重要关注患者体力能否承受如此强度的训练；如患者第二天起床，感觉过于疲劳，及时调整训练强度）。

      3.3 长时间静态牵拉 患者自我牵拉：在患侧上肢微痛的范围内，摆好Boboth手势并沿着头部向后至脖子后侧过程中放置最佳体位，维持状态20分钟.最好10-60分钟（注：不同患者情况不一样，在这个抱头过程中找到最适合其牵拉的体位；时间安排依靠判断患者的耐受能力决定；低强度和适当长时间，筋膜修复地更好）

                        ‚家属辅助牵拉：同上，此法一般用于患者有稍差的认知障碍，指导好家属牵拉的要点和注意事项（注：康复师指导家属通过判断其胸式呼吸的的频率或患者反抗程度来判断疲劳程度，从而继续训练还是停止，要求家属出现任何情况要通知就近的医务人员）

      4.4 手法刺激 定点按压配合肩关节自动环转运动手法的运用：用肘部或指腹适度按压筋膜或肌肉痉挛关键点，同时指导患者做微痛范围内的肩关节主动环转运动。亦可按压在明显疼痛点进行治疗。训练强度以患者能耐受为准，每日顺反时针方向各50圈。（注：运用条件以患者能耐受为准）

                      ‚重手法刺激上肢屈曲肌群疼痛点：应用强刺激手法作用于引起疼痛点的痉挛肌群，促成此处筋膜及肌群血液循环和新城代谢加快，以及缓解肌痉挛。（注：运用条件以患者能耐受为准）

                   ƒ重手法刺激上肢伸直肌群的各个肌腱处：利用强刺激手法作用作用于肌腱处，利用惊跳反射的生理心理机制引起肌群的规律收缩。（注：运用条件以患者能耐受为准）

     5.5体位摆放 在患者肩胛骨下部垫上合适的垫子，可减少肩胛骨后缩引起的不适感，能做到卧床即垫最好（注：每个患者有不同逃避方式，大多以侧卧压迫患侧肩胛骨卧床，一时能获得舒适感，长期以来对患侧上肢痉挛有弊。垫子最好使用小儿浴巾）

     综上所述，对于伴有肩手综合征的脑卒中患者来说，早期系统的精细的针对性治疗极其重要。当患者出现肩手综合症时，需要康复师积极应用正确的操作方法和针对性的训练方案，细心地矫正和治疗其异常的生理心理状态，才可以将患者引导进入一个良好的后期康复过程，最重要的是，使得患者避免进入恶性循环的反复疼痛和在临床治疗的预后不佳。值得一提的是，有各种致患者发生脑卒中肩手综合征的病因，康复治疗的根本找出导致痉挛的关键点，当关键点得到突破，才能根本性逆转其症状。

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