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偏瘫后肩痛的临床表现 ①重的肩痛，通常伴有肩关节脱位；②部分患者手腕和手有肿胀；③疼痛由肩部放射到肘部及手；④静止时无疼痛，被动活动时疼痛加重；⑤肩关节外展、外旋时疼痛加重；⑥夜间疼痛明显，严重者可影响睡眠。 02 发病机制 关节囊粘连 大约50% 患者有关节囊内炎性粘连，脑卒中偏瘫肩痛患者肩关节缺乏主动活动，使得静脉血和淋巴流动不畅甚至瘀滞，血液循环缓慢，易发生组织水肿。在肩关节被动牵拉活动时，加重组织水肿，浆液纤维性渗出物增多，诱发疼痛。 肩关节半脱位 有研究表明，肩关节半脱位在弛缓性瘫痪时发生率为 60％～ 80%。以冈上肌为主的肩关节肌肉功能低下；肩关节囊和韧带松弛、破坏及长期牵拉导致的延长；肩胛骨周围肌肉瘫痪、痉挛及脊柱直立肌的影响等所致的肩胛骨下旋等均会产生肩关节半脱位。由于此时肩部抵抗外力的能力降低 , 容易造成肩部软组织损伤，在肩关节的活动例如外展、外旋时产生肩痛。 肩 - 手综合征 肩 - 手综合征又称反射性交感神经营养不良(RSD)，是脑卒中较常见的并发症 , 表现为患侧肩痛和手部疼痛、运动受限及肌肉的肿胀和萎缩 , 直至挛缩畸形 , 最终导致上肢功能受限。有研究认为 RSD 的发生机制可能为：大脑皮质和皮质下或传导束受损引起血管运动神经麻痹而导致水肿；突然的机械性原发性水肿或创伤后继发性水肿，而肌肉泵的作用减弱，不能消除水肿；水肿、疼痛、关节活动受限，加之交感神经系统的作用，形成恶性循环，从而促成肩 - 手综合征的发生。 肌张力异常 肌张力降低或增高都可引起肩痛。肌张力降低时，肌肉松弛，局部缺少肌肉的支撑，抵抗不了手臂重量的引力作用而过度牵拉肩关节囊、喙肱韧带和周围软组织，刺激了这些部位丰富的神经感受器，从而引起肩痛；肌张力增高时，主要是胸大肌、肩胛下肌和大圆肌等作用，导致肩关节内旋，这些肌肉的痉挛导致肩关节疼痛和活动受限。 误用综合症 误用综合征是指不正确的治疗所造成的医源性继发损害。肩痛的常见误用综合征有 : 关节囊撕裂、肌腱损伤、关节炎、肩峰撞击症等。肩部冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱连成腱板。围绕在肱骨头的上、后和前方，并与肩关节囊一起，对肩关节起稳定作用。这些肌腱大部分止于肱骨大结节，其作用是固定肱骨头以形成前臂抬高时的支点并使肱骨头低于肩峰，使肩关节外展、外旋。如果因偏瘫、退变或错误的被动活动使肩袖功能受到影响，可损伤肌腱产生肩部疼痛。 臂丛神经损伤 主要在偏瘫的弛缓性瘫痪期，患者肌张力降低，肌肉松弛，或不正确地处理患肢所导致的损伤可造成臂丛神经牵拉伤，造成偏瘫肩痛。 03 治疗 运动康复治疗 ①正确的体位摆放；正确的体位，适当的支撑和正确地保持肩关节的主要活动可预防偏瘫肩痛的出现。脑卒中患者康复应从急性期开始介入。发病后，患侧上肢主动运动尚未出现，或主动运动控制能力差时，正确的患肢摆放对预防肩关节半脱位、肩胛骨上抬和腕与手的肿胀，防止肩痛有重要的临床意义。患者在坐位时，患侧肘部、腕部和手都应有良好的支撑，避免患侧上肢向下拖垂，及腕关节和手指关节的屈曲。 ②运动治疗：治疗师在帮患者活动上肢时，应注意保护肩关节，避免肱骨头对喙突弓的撞击而引起疼痛。肩胛骨在胸壁上运动，重点放在维持其前伸和向上旋转。 物理治疗 ①经皮神经肌肉电刺激疗法：慢性脑卒中肩痛伴肩关节半脱位患者经皮神经肌肉电刺激疗法，每日6 小时，持续 6 周，治疗 3 个月后肩痛有显著减轻 , 生存质量明显改善。治疗 6 个月后, 肩痛继续减轻，生存质量较前改善。 ②肌肉内电刺激治疗：肌肉内电刺激冈上肌、三角肌后部、三角肌中部和斜方肌的上部，每日 6 小时，持续 6 周，能有效减轻偏瘫肩痛，效果可维持≥ 1 年。 ③冷热水交替浸浴：冷水泡浴患肢能减少局部血流量，使血管通透性降低，减少渗出，消除肿胀，缓解疼痛。但单纯冷水浸泡患者常无法忍受，而与温水交替浸泡可使血管处于收缩 - 扩张状态，降低交感神经兴奋性，同时也使痉挛减轻，达到缓解疼痛的目的。 ④肌电生物反馈。 ⑤超短波： TENS（经皮神经电刺激疗法）结合超短波联合治疗，可明显减轻肩痛程度，提高偏瘫上肢运动功能。 药物治疗 口服药物： 可应用非甾体类消炎药，如双氯芬酸钠（扶他林）、塞来昔布（西乐葆）等治疗偏瘫肩痛，普通止痛药，如罗通定（颅痛定）、盐酸曲马多等，在肩痛伴有抑郁的患者，可加服抗抑郁的药物。 侵入性药物： ①神经阻滞：神经阻滞治疗脑卒中后肩痛，肩痛会减轻、肩部关节活动度增加、上肢痉挛降低。 ②关节腔注射：关节腔注射在治疗肩周炎肩痛方面疗效明确，在治疗脑卒中后肩痛患者同样也有较好的疗效，并且肩关节活动度增加。 ③肉毒毒素 A 治疗 : 文献表明 , 肉毒毒素A 治疗肌张力增高伴有肩痛的患者效果显著。下肌进行注射与类固醇激素在同样位置注射，肉毒毒素 A 能够更持久和显著地减轻肩痛和改善上肢功能的作用。 中医传统治疗 长久以来中医在脑卒中肩痛方面取得了良好的疗效，国内患者也更乐于接受中医康复治疗。相关研究证明，在肩痛患者治疗过程中使用适当的中药以及进行针灸有助于患者上肢功能恢复及生活质量的提高。 心理治疗 心理因素在疼痛中所起的重要作用已受到广泛重视。应综合考虑患者的社会、家庭背景、文化程度及心理因素。给予患者心理及精神上的支持治疗，必要时配合放松疗法、生理反馈疗法、催眠疗法以及抗抑郁药物治疗，可有效地改善患者精神状态，减轻疼痛。 参考来源： 朱明跃 脑卒中偏瘫后肩痛发病机制分析和治疗进展 中国疼痛医学杂志 |
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