36年病史的糖尿病“奶奶”，胰岛素联合口服降糖药该这样选！

胰岛素加维格列汀，搞定了糖尿病36年、心梗6年的老病号！

作者丨彭永德 上海市第一人民医院内分泌科主任

来源丨医学界内分泌频道

太长不看版：

78岁高龄，36年糖尿病史，每日两次胰岛素，血糖控制仍然不佳。心脏、肾脏、神经、骨骼，并发症纷至沓来，甚至还做过PCI！他汀、钙剂、胰岛素、呋塞米、阿司匹林、骨化三醇，一把把药不能停……

这么繁杂的病情，又有心梗病史，上海市第一人民医院内分泌科彭永德主任评估胰岛及肾脏功能后，拒绝盲目使用胰岛素，以老年患者的心血管安全性为重，制定了胰岛素 + 阿卡波糖 + 维格列汀的口服降糖联合方案，安全有效地控制血糖波动，保护患者心血管，改善患者预后！

点击文末“阅读原文”直达彭主任查房完整视频

病例简介

患者，女，78岁，糖尿病史36年，伴多种并发症、合并症。

病史提要

患者近期出现左下肢红肿热痛，皮肤局部硬结、蜕皮，跛行，于外院就诊，予抗生素治疗6天，为进一步治疗来院就诊，拟“慢性网状淋巴管炎”。追问病史，患者糖尿病史36年，有多种并发症、合并心梗史，PCI术后，具体诊疗经过如下：

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目前诊断

1. 2型糖尿病；

2. 糖尿病大血管病变；

3. 糖尿病肾病；

4. 糖尿病神经病变；

5. 冠状动脉硬化性心脏病，PCI术后。

治疗方案

1. 门冬胰岛素30 bid + 阿卡波糖 50 mg tid + 维格列汀 50 mg bid；

2. 他汀类药物+阿司匹林；

3. 营养神经药物；

4. 呋塞米；

5. 碳酸钙D3片 + 骨化三醇胶丸。

治疗效果

患者入院后，单用门冬胰岛素30 bid，血糖控制不佳；加用阿卡波糖 50 mg tid后，餐后血糖仍控制不佳；再加用维格列汀（佳维乐） 50 mg bid后，餐前血糖维持在6 mmol/L，餐后血糖控制在8～9 mmol/L，血糖控制可、波动小，延缓了并发症、合并症的进展。

后期注意

合理运动、按时用药、定时随访、及时评估，注重医患沟通，增加患者依从性。

病例讨论

胰岛素联合维格列汀：全程使用，安全控血糖，减少副作用！

问题1

本例患者应用预混胰岛素后，仍有血糖波动，并发症较多；但胰岛功能尚可，故可考虑加用双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、DDP-4抑制剂等口服降糖药。

其中，维格列汀等DDP-4抑制剂，对于本例并发糖尿病肾病的患者尤其适合，根据其肾功能情况，及时调整剂量，可全程使用：

60 ≤ eGFR < 90="">^-1·(1.73 m²)^-1使用时，不需要调整药物用量，即50 mg bid；

eGFR < 60="">^-1·(1.73 m²)^-1或者进行血液透析的终末期肾病患者，一天一片，即50 mg qd。

胰岛素与维格列汀联合应用，可控制血糖波动，减少低血糖的发生，使血糖控制更平稳。

及时用药：降压、保肾、护心脏

问题2

患者如果血压升高，可以考虑使用ACEI或ARB制剂，不仅能够降血压，还能够保护肾脏，减少白蛋白尿，同时对心脏也有益处。

阿司匹林：维持现状，及时升级

问题3

患者有冠心病史，曾行PCI术，目前以阿司匹林抗凝，如无新的临床事件发生可维持目前治疗；如再发心血管事件，则需要升级为双抗。同时，糖尿病合并心梗史患者应注重血脂管理，控制在LDL < 1.8="" mmol/l，tg="">< 2.3="">

维格列汀：心血管安全性好，老年人多重用药也不怕！

问题4

本例患者36年糖尿病史合并心梗史、PCI术后，在选用降糖药物时更需留意其对心脏等重要脏器的影响，这也是临床用药过程中非常值得思考的一个问题。针对这样的患者，彭永德教授在查房及讨论过程中，特别强调了DDP-4抑制剂的心血管安全性，以及在特殊老年人群中用药的相互作用。

根据FDA标准，维格列汀上市后无需再行心血管评价研究。

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北大三院及美国ADA的分析更显示，维格列汀不会增加心衰及心血管事件的风险，甚至在年龄<>

彭永德教授在讨论过程中还指出，本例老年患者身体机能下降，每日用药近十种，对降糖药物的选用更应谨慎。维格列汀不影响心脏、肝脏、肾脏等重要脏器功能，与多种药物均不产生相互作用的优点，让其在老年病患、多重复杂用药的情况下也能游刃有余，让医生放心，让患者省心。

骨质疏松怎么办？补钙、VD、二磷酸盐！

问题5

2型糖尿病患者骨密度降低不明显，但骨折风险仍然大幅增加。治疗上应注意改善骨代谢，补充钙质、维生素D，使用抗骨质疏松药物，如二磷酸盐。对于骨质疏松非常严重的患者，骨密度在-3SD以下则可考虑rhPTH等治疗。

诊疗体会

本例患者糖尿病史长达36年，血糖控制不佳，合并心梗史、PCI术后，病情复杂，而胰岛功能尚可。因此，治疗中不应盲目升级胰岛素，而是可以首先考虑胰岛素联合维格列汀等口服降糖药的方案。另外，鉴于维格列汀优越的心血管安全性，在PCI术后患者中也能安全、有效地平稳血糖，尤其适合本例患者，起到延缓并发症，改善患者的预后的作用！