术前停华法林患者死亡，「围手术期抗凝」究竟怎么抗

服用口服抗凝药物的患者在接受外科手术时，治疗方案非常具有挑战性，抗凝中断暂时增加血栓栓塞风险，持续抗凝会增加与侵入性手术相关的出血风险。这两者都会极大的增加死亡风险。

让我们先来看一个案例：

患者赵某因「右腹股沟斜疝嵌顿」于 2013 年 1 月 2 日入院行复位和术前准备，于 1 月 8 日在腰麻下行右斜疝无张力修补术。

患者有心脏换瓣手术（金属瓣）和房颤病史，长期服用抗凝药（华法林），医方考虑手术中影响凝血，停药 7 天，并检测血常规。手术顺利，术后第二天开始服用抗凝药（华法林）。

2013 年 1 月 13 日 15:45 分，患者突发意识不清，四肢抽搐，神经内科会诊为：脑血管意外（脑梗塞）。查 CT 提示：右侧小脑半球，左丘脑多发脑梗塞，气管插管后转入重症监护救治，14 日早上 3:15 分突发心跳减慢、血压下降，给予心肺复苏后心跳恢复，继续抗休克等治疗，患者出现多脏器功能障碍综合征，自主呼吸消失。经抢救无效于 1 月 15 日 14:58 分临床死亡。

死亡原因：急性脑梗塞、心肺复苏后、多脏器功能障碍、先天性心脏病等。 

司法鉴定：

1.  患者因「右腹股沟斜疝嵌顿」入院，立即行疝复位术及择期疝修补术。手术指征明确，基本符合诊疗规范。

2.  患者因心脏瓣膜病于 2003 年行换瓣术（二尖瓣、主动脉瓣置换为金属瓣），而且患者系持续性房颤，为心脏血栓形成的高危患者，术前停用「华法林」时应该使用普通肝素或低分子肝素「桥接」治疗（根据 ACC/AHA/ESC 和国内房颤治疗指南），但是医方未使用低分子肝素或普通肝素。

3.  患者脑栓塞后胸部 CT 提示左心房大块血栓可能。说明脑梗死血栓可能来自左心，即可能与停用「华法林」未使用肝素替代相关。但是根据头颅 CT 脑梗死的部位，也不排除椎动脉血栓形成的可能，故定医方次要责任。 

最终法院判决被告医院对原告的经济损失承担 40% 赔偿责任，共计 38,2764 元。

——案例源自：医法迭影

在这个案例中，术前停用「华法林」时未使用普通肝素或低分子肝素「桥接」治疗是这例医疗纠纷的关键节点。那么，问题来了：

1.  是否所有手术围手术期都需要停用抗凝药物？

2.  如果围手术期停用华法林，是否都需要「桥接」治疗

3.  具体的「桥接」治疗又是怎样的？

问题一：是否所有手术围手术期都需要停用抗凝药物？

答案：NO！

要评估不停用的出血风险与停用的血栓风险哪个占主要。那么如何权衡呢？

（1）评估血栓栓塞风险

增加血栓栓塞风险的主要因素是心房颤动，假体心脏瓣膜以及最近的静脉或动脉血栓栓塞（手术前三个月内）（见表 1）。

表 1 围手术期血栓形成风险

注：*非常高风险的患者也可能包括在计划手术前> 3 个月发生先前性卒中或 TIA，TIA：短暂性脑缺血发作；VTE：静脉血栓形成

（2）评估出血风险：出血风险主要由手术的类型和紧迫性决定。此外，一些患者的合并症（高龄、肾功能异常）也可能与出血风险相关。

可将手术分为高低出血风险和低出血风险（见表 2）。

表 2 手术操作的出血风险

问题二：如果围手术期停用华法林，是否都需要「桥接」治疗

一般来说，如果手术出血风险高，则必须停药抗凝药物。在某些情况下就涉及使用桥连治疗。相反，如果是低出血风险手术常则可以延续术前的口服抗凝治疗方案。对于华法林治疗期间拟行牙科手术、皮肤手术或者白内障手术的患者，建议围手术期继续华法林治疗，牙科手术前后同时口服止血药。

建议在对有以下情况之一的服用华法林患者桥接治疗：

• 前三个月内的栓塞中风或全身栓塞事件

• 机械二尖瓣

• 机械主动脉瓣和额外的卒中危险因素

• 心房颤动和中风风险很高（例如，CHADS₂ 评分为 5～6 分，前 12 周发生过中风或全身栓塞）

• 前三个月内有 VTE

• 近期冠状动脉支架置入术（前 12 周）

• 慢性抗凝中断期间的先前血栓栓塞

对于大多数其他患有心房颤动的患者（尤其是较低的 CHADS₂ 或 CHA2DS₂-VASc 评分患者），不建议使用桥接抗凝。

问题三：具体的「桥接」治疗是怎样的？

（1）美国胸科医师学会指南（ACCP 2012 指南）基于患者的血栓栓塞风险总结了 VKA 的围手术期管理建议，具体如下：

• 术前 5 天停用华法林

• 在充分止血的前提下，术后 12～24 小时重新开始 VKA 治疗

• 「桥接」治疗：

• 有较高血栓栓塞风险的机械心脏瓣膜置换、房颤（AF）或静脉血栓栓塞（VTE）患者，应采用普通肝素（UFH）静脉注射或低分子量肝素（LMWH）皮下注射的方式进行桥接治疗

• 如果患者采用 UFH 作为桥接治疗，应在术前 4～6 小时停止 UFH 治疗

• 如果患者采用 LMWH 作为桥接治疗，应在术前约 24 小时最后一次给药

• 如果患者采用 LMWH 作为桥接治疗并且接受出血风险较高的手术，应在术后 48～72 小时开始重新给药

• 对于有中等血栓栓塞风险的机械心脏瓣膜置换、AF 或 VTE 患者，应根据个体风险以及手术或介入的性质考虑是否桥接治疗。

• 有较低血栓栓塞风险的机械心脏瓣膜置换、AF 或 VTE 患者不需要接受桥接治疗。

• 需要接受牙科操作的 VKA 治疗患者应继续 VKA 治疗并联合口服促止血药，或者在牙科操作前 2～3 天停用 VKA。
  

（2）2016 年 David Keeling 等发表在 British Journal of Haematology 杂志上一篇指南性文章总结了围手术期华法林及其它维生素 K 抑制剂的应用原则，可供参考。

该指南的推荐建议的可靠性采用 GRADE 标准进行证据分级。

• 对于术前需停用抗凝药的操作而言，华法林需在操作前 5 天停用（1C）。

• 对于术前患 VTE 3 月以上的患者而言，术后应常规应用低分子量肝素预防性抗凝，而无需进行桥接抗凝（2C）。

• 对于既往患有 VTE 病史且具有 VTE 高复发风险的患者而言，比如：既往 VTE 病史并处于抗凝治疗，INR 目标值 3.5 或者 VTE 病史不足 3 月的患者，此时应当考虑应用桥接抗凝（2D）。

• 既往有 VTE 病史，CHADS2 评分 ≤ 4 分且既往无脑卒中或 TIA 病史，不推荐应用桥接抗凝（1A）。

• 若患者装有双叶型主动脉人工瓣膜且无其它风险因素，此时推荐应用桥接抗凝（2C）。

• 对于具有高出血风险的手术而言，术后的桥接抗凝治疗推荐在 48 h 之后进行（1C）。