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（一）过错责任原则 第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。” 特别应当注意的是，本法第五十四条明确规定“医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，将使医疗损害赔偿责任“回归于”过错责任原则的适用范围。按照本条规定，人民法院审理医疗损害赔偿案件，将以本条作为裁判根据，“有过错即有责任，无过错即无责任”，而不再以构成“医疗事故”为承担赔偿责任的必要条件。联系到本法第五条关于特别法优先适用原则的规定，第五条所称“其他法律”，仅指全国人大及全国人大常委会制定的“法律”，而将国务院制定的“行政法规”排除在外。因此，本法一经生效，现行《医疗事故处理条例》有关医疗损害侵权责任的规定将同时丧失效力，人民法院审理医疗损害责任案件，应当适用本法第七章关于医疗损害责任的规定，而不再适用《医疗事故处理条例》。 （二）说明义务及患者同意 第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施；需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，还应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。不宜向患者说明的，医务人员应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，应当承担赔偿责任。” 本法基于患者自主决定权之尊重，参考国外所谓“知情同意”规则，设第五十五条明确规定医务人员的“说明义务”和患者的“同意权”。按照第五十五条的规定，医务人员未履行说明义务、未取得患者或其近亲属同意，实施诊疗行为造成患者损害的，应当依据本条第二款的规定承担赔偿责任。须特别注意，对本条不能作反对解释，不能误认为只要履行了本条规定的说明义务、取得了患者或其近亲属的书面同意，就可以不承担赔偿责任。虽然履行了本条规定的说明义务、取得了患者或其近亲属书面同意，如果医疗机构和医务人员有本章第五十七条、第五十八条、第五十九条规定情形之一，仍然应当对患者遭受的损害承担赔偿责任。 （三）紧急情况下的抢救措施 第五十六条规定：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。” 考虑到因抢救危急患者等紧急情况，难于取得患者或者其近亲属的意见，增设第五十六条规定，这种情形实施医疗措施应“经医疗机构负责人或者授权的人批准”。条文所谓“不能取得患者或者其近亲属意见”，据法工委副主任王胜明在法律委员会上的说明，是指患者不能表示意见且难于取得患者近亲属的意见，例如汶川地震中，许多从废墟挖出的重伤员不能表达意思，且难于联系、找到其近亲属以征求其意见，即可由医疗机构负责人（医院负责人）或者授权的负责人（医疗队负责人）批准，实施救治措施。如果患者明确表示“不同意”，或者患者不能表达意见时其近亲属明确表示“不同意”，则医疗机构和医务人员不得借口“紧急情况”而强行实施抢救措施。这里体现了对“患者自己决定权”的充分尊重，值得注意。 （四）医务人员的注意义务 第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 本条规定医务人员在诊疗活动中应尽之注意义务，未采用“高度注意义务”、“专家的注意义务”等概念，而表述为“与当时的医疗水平相应的诊疗义务”。 特别值得注意的是，第二次审议稿和第三次审议稿本条均为两款：第一款规定：“医务人员在诊疗活动中应当尽到与当时的医疗水平相应的注意义务。医务人员未尽到该项义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第二款规定：“判断医务人员注意义务时，应当适当考虑地区、医疗机构资质、医务人员资质等因素。” 设置第二款的考虑是，我国地域辽阔，不同地区的医疗水平存在差别，同一地区不同资质的医疗机构的医疗水平亦有差别，在判断医疗机构应尽之注意义务标准时，“应当适当考虑”这些差别。 2009年10月28日，十一届全国人大常委会第十一次会议第三次审议中，一些常委针对本条提出意见：一是条文采用的“注意义务”概念，“难以理解”；二是第一款规定与第二款规定有冲突。吕薇委员指出，第一款规定“医务人员在诊疗活动中应当尽到与当时的医疗水平相应的注意义务”，但第二款又规定“应当适当考虑地区、医疗机构资质、医务人员资质等因素”，“好像是说水平低犯了错误就不承担责任”，建议删去第二款。12月2日法律委员会审议稿，采纳上述意见，删去本条第二款，并将第一款“注意义务”改为“诊疗义务”。 从法理上说，“注意义务”概念与“诊疗义务”概念，二者是种概念与属概念的关系，改为“诊疗义务”，强调医疗服务领域医疗机构和医务人员必须履行的注意义务的行业特点，可以方便医务人员理解和裁判实践中法官进行判断，有其意义。考虑到，迄今为止的医疗纠纷案件裁判实践中，一些地方法院和法官受法律外因素影响，作出偏袒医疗机构的判决，并不鲜见。本条第二款之设，不仅不利于此种偏袒倾向之纠正，而且可能起反作用，一些受法律外因素影响的地方法院和法官，可以第二款规定为借口，通过降低诊疗义务判断标准，作出偏袒医疗机构的判决，使依法应当承担赔偿责任的医疗机构逃脱责任，使受害人及其家属依据本法享有的损害赔偿请求权落空，背离设立本章之政策目的。可知，删去本条第二款规定，有其重大意义。 （五）过错推定 第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章等有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、纂改或者销毁病历资料。” 总结裁判实践经验，本条明文规定，凡具备本条列举的三种情形之一时，应当“推定医疗机构有过错”。特别应当注意，本条所谓“过错推定”，属于“不可推翻的推定”，而与通常所谓“推定”允许以反证加以推翻不同。 所谓“不可推翻的推定”，不是真正的的“过错推定”。二者的区别是：真正的“过错推定”，允许“被推定人”（被告）举出相反的证据推翻该“过错推定”，即通过证明自己无过错而免于承担侵权责任，在法律条文表述上通常是“不能证明自己没有搞错的，应当承担侵权责任”（如第85条、第88条、第90条）；“不可推翻的推定”，不允许“被推定人”（被告）举出相反的证据推翻该推定，在条文表述上仅规定“有下列情形之一的”，“推定为有过错”，其法律效力等同于“视为”。所谓“视为”，是法律的直接认定，不允许被告推翻此项认定，例如合同法第一百五十八条规定，“买受人怠于通知的，视为标的物的数量或者质量符合约定。”既然如此，为什么第五十八条不表述为“视为医疗机构有过错”？因为，在立法习惯上，“视为”用于“客观事实”的认定，“推定”用于“心理状态”的认定。 （六）医药产品缺陷致害及输血感染 第五十九条规定：“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。” 因医院使用的医药产品具有缺陷，造成患者受损害，按照本法及产品质量法关于严格产品责任的规定，应当由生产者承担赔偿责任。考虑到许多情形，因生产者在外地甚至外国，患者很难起诉缺陷医疗产品的生产者，因此本条规定患者“可以向医疗机构请求赔偿”。按照民法通则，输血感染致患者损害，应当适用过错责任原则。迄今的裁判实践，输血感染案件，如果患者仅起诉输血医疗机构，法庭将依据医疗机构的请求将血液提供机构列为共同被告。经审查认定属于血液不合格造成患者损害的，法庭判决血液提供机构承担赔偿责任，而输血医院不承担责任。总结裁判实践经验，本条明文规定因血液不合格造成患者损害的，患者“可以向医疗机构请求赔偿。”显而易见，这样规定是出于方便患者的考虑。 无论缺陷医疗产品致害或者不合格血液致害，医疗机构承担赔偿责任后，当然有权向缺陷医疗产品的生产者、不合格血液提供机构追偿。但如果在患者起诉医疗机构的诉讼中，缺陷产品生产者、不合格血液提供者被列为共同被告，将有利于节约诉讼、减轻医疗机构的负担。故在受害患者仅起诉医疗机构的案件，医疗机构当然有权要求法庭将缺陷医疗产品生产者或者不合格血液提供机构列为共同被告，自不待言。 （七）法定免责事由 第六十条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务； （三）属于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。” 基于“妥善处理医疗纠纷，界定医疗损害责任，切实保护患者的合法权益，也要保护医务人员的合法权益，促进医学科学的进步和医药卫生事业的发展”的立法政策目的，本法特设本条规定医疗机构法定免责事由。 （八）禁止不必要的检查 第六十三条规定：“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。” 此所谓“不必要的检查”，相当于国外所谓“过度医疗”和“保护性医疗”。自90年代以来，过度诊疗逐渐成为影响和谐社会建设的严重社会问题。故本法专设本条，禁止不必要的检查。医务人员对患者采取不必要的检查，其动因有二：一是意图规避医疗损害责任。此与90年代以来医患关系紧张有关。二是为了获得经济利益。医院往往有内部规定，医生可以从所诊治患者的各种检查交费中获得一定比例的分成。本章主要制度设计，基本体现了“切实保护患者的合法权益，也要保护医务人员的合法权益，促进医学科学的进步和医药卫生事业的发展”的政策目的，相信其实施可以缓和医患关系的紧张，在一定程度上发挥克服过度检查的效用。但如不能从医院管理体制上彻底禁止、禁绝医院内部关于医生就各种检查费用分成之所谓奖励措施，则仍不可能真正解决“不必要的检查”这一严重社会问题。 |
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