茯苓四逆汤析

张胜忠
摘要:对《伤寒论》第69条进行分析，认为茯苓四逆汤所主病机为心阳虚衰，阳气欲脱，肾水上泛。以方测证，除烦躁外，应有心悸、脉微等。用茯苓在于化气利水、平降水逆以宁心。其方证病机及治法与干姜附子汤迥然有别。

    《伤寒论》69条云:“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”由于本条叙证简略，历代医家对此解释不一，多拘于汗下误治伤阳，属阴阳俱虚之证，又谓参苓有益阴之功、宁心安神之效，每每与干姜附子汤进行比较。我认为，本证病机实为心阳虚衰、阳气欲脱、水气上凌之证，参苓之用乃益气固脱、化气利水，与干姜附子汤证迥然有别。兹述于下，以求同道指正。
    本条证，仲景只以“烦躁”一证示人，历代医家众说纷纭，莫衷一是。对本条的认识，以成无己最具代表性，认为“发汗外虚阳气，下之内虚阴气，阴阳俱虚，邪独不解，故生烦躁”，世宗此说者又如柯韵伯。汪唬亦进一步解释烦躁病机为“虚烦虚躁，乃假热之象也。”《医宗金鉴》认识有异，“汗下俱过，表里两虚，阴盛格阳，故昼夜见此扰乱之象也。“徐灵胎则谓:“此阳气不摄而烦，所胃阴烦也。”张令韶云:“此汗下而虚其少阴水火之气也……阴阳水火离隔而烦躁也”，认为病机心肾不交。我们分析本条，个人认为本条病机应属用汗法、下法屡伤心阳，心阳虚衰，阳气欲脱，肾水伺机上泛，心神被扰而所致。
    本条证治以茯苓四逆汤，方由四逆汤原方加茯苓四两、人参一两而成。因条文叙证简略，故多以方测证来认识本条病机。而对获菩功效的确认，是茯苓四逆汤组方的一个关键，亦关乎着对本条证病机的认识。
    茯苓之用，原有争议，有认为以“泄热除烦”，有认为以“健脾宁心安神”，有认为茯苓、人参有“益阴”之功，殊不知仲景用茯苓之意乃取其化气利水、平降水逆之效。考《伤寒论》用茯苓的方剂共有15个(包括4方的加减法)，用量亦由六株到半斤不等。茯苓用至半斤的方只有荃桂草枣汤一方，乃治发汗心阳虚、欲作奔豚之证，方中重用茯苓利水宁心而治水邪上逆，其它只有荃桂术甘汤和茯苓四逆汤二方中获荃用量达四两之多。荃桂术甘汤以茯苓为主药，淡渗利湿，化气利水，治疗伤寒误治，脾胃气虚，水气上冲之证。另外小柴胡汤、小青龙汤方后加减法中，明确指出小便不利加茯苓四两。由此可见，本汤证仲景以大剂茯苓化气利水、降除水气之旨甚明。茯苓虽兼宁心安神之功效，但其化气利水、平降水逆之主旨不可颠倒。水饮降除，心阳免受欺凌，神安自宁，这是仲景以茯苓四逆组方的根本所在。
    茯苓四逆汤中用人参一两，其用量在《伤寒论》22个用人参的方剂中，属最少之列，从中可见仲景以人参扶阳之用心，方用人参为佐使，大补元气，助四逆辈温补元阳、益气固脱，助茯苓化气利水、健中宁心。
    据此，以方推测本条证应属心阳虚衰、阳气欲脱之证。茯苓四逆汤以“四逆”为回阳救逆之用，加茯苓、人参非阴阳双补，图缓以治，而是取茯苓之化气利水、人参之大补元气，救心阳于危难之中。若云本方证为阴阳俱虚之证，岂可以茯苓四两利水，反致阴液更伤?心为一身阳气之主，阳光一照则阴霆四散。若心阳虚衰，不能制水，则水气泛溢;肾水上泛于心，心神被扰，心悸而烦躁。故本条证除烦躁外，还应有心悸等。日人矢数道明在《临床应用汉方处方解说》中亦谓茯苓四逆汤的适应证有“烦躁，心悸亢进，浮肿等。”我在临床亦有此经验感悟。
    《伤寒论》中“汗”、“下”俱可伤阳致悸。汗伤心阳者，如64条的桂枝甘草汤证，乃发汗过多、损伤心阳所致的“叉手自冒心，心下悸，欲得按”之证;65条的荃桂草枣汤证，乃发汗心阳虚、脐下悸、欲作奔豚之证，是误汗所致较常见的伤及心阳的变证。下伤里阳致心悸之证亦有所见，如《伤寒论》49条云:“脉浮数者，法当汗出而解。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚。须表里实，津液自和，便自汗出愈。”可见汗下法均可伤及心阳，导致心悸的出现。
    本条“发汗，若下之，病人仍不解”。徐忠可谓:“此证惑人，在病仍不解四字”。其实，仲景早有明训，“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈“(58条)。本条汗下俱过，阴阳不能自和，病无向愈之机，反而有病势深人之变，是“病仍不解”也。“发汗”可使心阳受伤，“若下之”则苦寒攻伐，伤阳益甚，则可出现心悸、脉微等心阳衰微之证。由是观之，仲景所云“病仍不解”，其意有二:一者提示我们“下之”后病有自愈的转机，二则示人，汗下后阴阳不能自和，病情有变，不可误以为表证仍在而更用汗法。出现烦躁之候，则是本条病势转变的重要表现，乃心阳虚衰，不能制水，肾水上凌，阳气欲脱之证。方以四逆汤温补心肾元阳，取茯苓引水下行，降除水饮，阳复水祛而烦躁自宁。
    条证既明，则与干姜附子汤证自有区别。茯苓四逆汤和干姜附子汤均为汗下后出现烦躁的证治方剂，因汗下之序有异，其病机、治法乃至方药迥然有别。干姜附子汤证乃“下之后复发汗”所致，下之苦寒攻伐，阳气内伤，阴寒内盛，复用汗法，则使阳气随汗液浮越外泄，形成内真寒外假热、阴盛格阳之证。昼日烦躁不得眠，身无大热(言外之意可有微热之象)，是阳气外浮，假热之象;夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，则是阴寒内盛之证。干姜附子汤药专力猛，旨在破阴，以收回阳之效。茯苓四逆汤证为“发汗若下之”所致，汗为心之液，发汗伤心阳，下之阳更伤，形成心阳虚衰、阳气欲脱之证。其烦躁亦由阳虚欲脱，’肾水欺凌，心神扰乱所致。茯苓四逆汤旨在扶阳，以温补元阳，降除水气取效。这是二者的根本区别。
    综上，茯苓四逆汤证病机为心阳虚衰、阳虚欲脱、水饮上泛，其症状表现除烦躁外，还应有心悸、脉微等。方用茯苓化气利水、平降水气而兼宁心之功。烦躁证由心阳衰微，不能制水，亡阳欲脱，水气上泛所致。其证与干姜附子汤相比较，一为心阳虚衰，一属阴盛格阳;治法一方扶阳之旨明，一方破阴之力专，两方证治迥然有别。仲景叙证简明扼要，抓住了病势逆转的主要临床表现“烦躁”一证，为我们临床辨证治疗提供了准确而可靠的依据。