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前段时间网络上刷屏的一篇文章“贫穷限制了我的想象力”让人感同身受。其实，这个道理放到医学上也同样适用。当掌握的知识没有及时更新或者说对某些内容一无所知时候，可能会认为临床中有些诊疗行为不对、甚至不可思议。而事实上却可能是：您掌握的知识限制了您对这个世界上一些行为的认识。 我先举个例子。大概2年前，我有幸参加了某知名医院知名神经外科的科室交班，在交班结束时候一个人忽然提了一个问题：三叉神经痛分为原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛，我们知道很多三叉神经痛都是由于颅内血管压迫三叉神经根部导致，那么对于这部分患者，是诊断原发性三叉神经痛还是继发性三叉神经痛呢？  这个随意问的问题，当时就引起了这些知名专家们的兴趣，10多位专家讨论了许久，各执一词，结论还是没有定下来。 那时候是2015年。要知道早在2004年,国际头痛协会就推出了国际头痛分类第二版,后来在2013年又推出了第三版。在2004年版的分类中,已经对这个问题做了详细的定义和解释。有兴趣可以看看原文,如果您掌握的知识覆盖了这个头痛分类指南,上面提出的问题就完全不是问题了…… 如果说针对上述的患者,诊断原发性三叉神经痛还是继发性三叉神经痛与治疗结局关系不大。那么下面的可不一定了。今天的问题是：如果一个急性脑梗死患者,在溶栓或取栓的时间窗,头CT已经显示了低密度灶,那么这个患者还能溶栓和取栓吗？ 据我所知，不少医生认为CT已经显示了低密度灶就不能溶栓和取栓，如果您也是这么认为的，那就真不理解您的这个认识来自您从哪里得来的。  如上图所示，当脑组织发生缺血后，总是这样一种情形：中间的是梗死核心区域，这部分脑组织已经发生了不可逆的损伤（有时候在CT上的表现就是我们常说的“低密度灶”）；围绕梗死核心区域的是一圈功能已经丧失但是细胞尚未完全坏死的脑组织，称之为缺血半暗带。当溶栓或取栓后，脑组织再灌注后，梗死核心脑组织不能恢复，而缺血半暗带功能可能会完全的恢复。这就很好的解释了很多患者在溶栓或取栓后即可就有显著的好转。 梗死核心多数情况下是一定存在的，就像在临床中即使患者溶栓或者取栓后功能完全恢复，在后续的影像学检查中也多可以发现梗死灶的存在。 理论上讲，梗死核心大小决定了溶栓和取栓治疗的不良反应的风险，而缺血半暗带的大小决定了患者的获益，梗死核心小而缺血半暗带大的患者最有望从溶栓或取栓治疗中获益。 就像责任和义务的辩证关系一样,临床诊疗也都一样,从来没有无风险的获益。一个临床治疗该不该做,关键在于风险与获益的对比,是风险大于获益还是获益大于风险。  在我国的指南中，静脉溶栓的禁忌症有一条确实是：CT提示多脑叶梗死(低密度影＞1／3大脑半球)。这个标准，其实这条是来自于美国的指南（Stroke. 2013;44:870-947）：CT demonstrates multilobar infarction (hypodensity >1/3 cerebral hemisphere)。 合理不合理咱们姑且不谈，从这点至少可以看出，从来不是CT上面显示了低密度灶就不可以静脉溶栓了啊。大于大脑半球的1/3的低密度是禁忌，1/3是多少，可以仔细想想，但是我可以确定的是，在静脉溶栓时间窗内低密度超过大脑半球1/3的并不多。这不是我随口一说，看看ECASS III研究（N Engl J Med 2008;359:1317-29），418个准备静脉溶栓的患者中，只有10个不符合溶栓的CT标准。 可以想一想,您临床中因CT标准上所谓的大面积低密度影排除了多少比例的患者?   再说说我国的机械取栓的指南，这项指南号称是五项大型研究结果出来后全世界的第一个更新的指南。摸着石头过河的坏处就是没有参考对象。该指南说到机械取栓的一个禁忌症是：CT显示早期明确的前循环大面积脑梗死（超过大脑半球1／3）。  这么推荐不能说完全不对。但是我相信，如果这个指南参考了美国指南（Stroke. 2015;46(10):3020-35）再发表，这一条一定不会这么写。为什么我这么说呢？因为这些指南都是参考了以MR CLEAN为代表的5项取栓研究，这五项研究中从来没有讲到过大面积脑梗死和超过1/3这么模糊的、这么仁者见仁智者见智的判断标准。 要知道,我国这个指南是5月份发表,美国这方面指南是9月份发表。这也是我国指南史上最不接近美国指南的中国指南之一。另外,这份指南里面值得商榷的地方还有不少,比如里面明确的说后循环取栓是发病24小时内。要知道,这点也是为国争光了,领先美国和欧洲n年,美国和欧洲至今也还未敢在相关指南中作出这样的推荐。 合理的认识应该是什么样呢？ 君不见,目前所有公开发表的取栓方面的研究,如果要以NCCT为标准,那么必然采用的是ASPECTS或pc-ASPECTS评分系统。  这个时候，如果您在取栓过程中，还简单的说患者大面积低密度灶、小面积低密度灶这么模糊的概念，而没有张口报出ASPECTS评分，是不是也有点太不与国际主流接轨了啊……  国际公认的取栓指南中讲的很清楚，ASPECTS评分≥6分是机械取栓治疗的适应症，也就是说取栓治疗绝对是允许有相当面积的低密度灶的存在。 另外一个更重要的问题是,指南中也从来没有说过ASPECTS＜6分是机械取栓的禁忌症。而是着重的强调了：对于ASPECTS＜6分患者的机械取栓,需要进一步的研究。 其实进一步的研究也一直在进行着…… 虽然还没有RCT的研究,但是目前的研究表明,即使梗死体积大于70ml(Stroke 2016,47(4): 1005-1011.)或ASPECTS＜6分的患者(Stroke 2017,48(4): 963-969.)也依然可以从机械取栓治疗中获益,当然对这些患者进行更加仔细的筛选也是至关重要的。如果机械的认为无论基线期梗死面积大小都可以做,那就太形而上学了。 最后，我想以开始的那个图片结束今天的话题。 急性脑梗死的治疗，从来就是在于对患者风险和获益的仔细分析和把握。在我国，不可否认的是，风险和获益包含的内容更为丰富，除了单纯医学问题这里面也包括其他很多元素，如：患者家属的意愿和积极性、医院有没有床位、术者的技术水平、以及患者的经济条件等等等等…… 当一名医生对一名患者作出治疗决策的时候，虽然结论基本都是是简单的做或不做。但是，作出这一决定是依据就看到了CT上的低密度影，还是依据对患者整体情况的完整把握。 运用之妙，存乎一心。我想，这才是作为一名医生的魅力所在！ |
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