2003.3-2003.8跟师学习体会
沈绍功教授从痰论治冠心病的技巧
韩学杰
（邮政编码 北京 100700）
沈教授认为冠心病的发生主要与痰浊的关系十分密切。
首先是饮食因素。饮食失常，常常损伤脾胃而壅热生痰，古人认为胸痹者(冠心病)多因“聚津生痰”、“痰浊阻其间”。
其次是体质因素。长期劳逸失度，血液往往处于“粘、浓、凝、聚”状态而形成痰浊体质。经调查研究表明，劳动强度同冠心病的发病呈反比关系。痰浊体质一般均有体重超标，而肥胖正是冠心病的易患因子。
第三是心理因素。七情过急是产生痰浊的要因。这类患者常常急躁好动，喜怒无常，称作“A型性格”，其冠心病的发生可增加2倍以上。
第四是季节因素。多湿、多雨、多寒的季节地理环境均可滋生痰浊，因此，冠心病的发病高峰出现在7、8、9月份和阴雨天气。
它的病理改变是由于血清甘油三酯、低密度脂蛋白和胆固醇增高，高密度脂蛋白降低，造成脂质沉积在血管壁的内膜下，使内皮细胞损伤，导致内膜增厚、硬化、血管口径变窄而发生冠心病，而痰浊证的冠心病正符合这种病理改变。
临床治疗
主要分为虚实两类。
痰瘀互结证，主证：胸闷胀满，或胸部闷痛，头重肢困，口粘纳呆，形胖痰多，唇甲青紫，苔腻脉滑，或单见舌苔腻，脉弦滑。
治则祛痰化瘀，行气止痛
方药：温胆汤合桃红四物汤加减
全瓜蒌30g，薤白10g，竹茹10g，枳壳10g，云苓10g，陈皮10g，石菖蒲10g，郁金10g，川芎10g，丹参30g，车前草30g，草决明30g，赤芍10g，红花10g。
方药分析及加减变化：
遵古宽胸理气：全瓜蒌、薤白；豁痰：石菖蒲、郁金；消导：鸡内金、生山楂；透窍：桔梗、蝉衣；分利：车前草、石苇、白花蛇舌草、草决明、桃仁、野菊花、全当归；热痰苔黄：黄连、天竺黄、浙贝；寒痰苔白：杏仁、法夏、生姜；消有形痰：苏子、莱菔子、葶苈子；祛无形痰：云苓、陈皮、炒苍术、生薏仁；心血瘀阻：泽兰、苏木、丹参、水蛭；寒凝气滞：蛇床子、炮姜、桂枝尖、乌药。
祛痰浊除苔腻序贯4法：
第一步：三竹换用：竹茹、天竺黄、竹沥水。
第二步：茵陈（后下）、泽泻。
第三步：海藻、昆布。
第四步：生龙牡、海蛤壳。
临床常用的祛痰中药有18味：竹茹、天竺黄、枳壳、全瓜蒌、薤白、半夏、浙贝、桔梗、海藻、昆布、莱服子、石菖蒲、郁金、苍术、陈皮、云苓、茵陈、泽泻。
化瘀透络4步：
第一步：川芎、丹参、丹皮。
第二步：赤芍、红花、桃仁。
第三步：三七粉、泽兰、苏木。
第四步：地龙、水蛭、土元。
虚证：
气虚痰浊证，主证：胸憋气短，胸痛隐隐，心悸乏力，眩晕肢软，纳谷不香，舌质淡暗苔薄腻，脉沉细
补气祛痰
香砂六君子汤合瓜蒌薤白白酒
生芪15g，炒白术10g，云苓10g，陈皮10g，木香10g，石菖蒲10g，郁金10g，丹参30g，焦三仙30g，莱菔子10g，全瓜蒌30g，薤白10g。
加减变化：心气亏虚：血糖不高可用党参、经济条件许可，用西洋参、人参（另煎兑服），血糖高者用太子参、仙鹤草、扁豆衣。心阴不足：银柴胡、知母、黄精。心阳不振：鹿角霜、仙灵脾、桂枝。疼痛：三七、琥珀、乳没、乌药、血竭、蚕砂；胸憋：葛根、野菊、苏木、丹参。心悸：川芎、石苇、党参丹参、苦参、羌活。浮肿：泽兰、白花蛇舌草、车前草、泽泻、桑白皮、生苡仁；痰盛：莱菔子、竹叶、天竺黄、竹茹、生龙骨、生牡蛎、海蛤壳、海藻、牛蒡子、贝母；纳呆：焦三仙、生内金、木香、砂仁、大腹皮、连翘；失眠：酸枣仁、夜交藤、生龙骨、知母、黄连、肉桂；舌紫：赤芍、水蛭、土鳖、红花、苏木、鸡血藤；苔腻：茵陈、泽泻、草决明、生山楂、清夏、苍术；脉细：生杜仲、杞果、黄精、首乌、灵芝、白术。
中老年冠心病以肾亏痰阻为主，症见胸闷隐痛，腰膝酸软，心悸神疲，眩晕形寒，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细。治疗补肾祛痰，方药：杞菊地黄汤加减，杞果10g，野菊10g，生地10g，黄精10g，灵芝10g，蛇床子10g，生杜仲10g，槲寄生10g，石菖蒲10g，郁金10g，全瓜蒌30g，薤白10g，桂枝10g，丹参30g。
稳定期丸药巩固
西洋参、三七、生芪、云苓、水蛭、瓜蒌、菖蒲、郁金、浙贝、黄连、肉桂、川芎，石苇、草决明，葛根。
沈教授认为冠心病从痰论治除了药疗外，还应强调多综合措施的配合，归纳为36字诀：
稳定情绪 节制饮食 注意忌口
佐以食疗 戒烟减酒 提倡饮茶
适量运动 气功辅助 起居有常
稳定情绪
中医古典《黄帝内经.素问》中告诫人们稳定情绪的方法有四句话：“告之以其败，语之以其善，导之以其便，开之以其苦”。就是说，对患者既要指出疾病的危害，引起重视，又不致于对疾病有误解而形成包袱；指导病人采取好的方法调息养性，保持乐现心境，使病情缓解；耐心倾听患者恻隐之苦，赢得其信任，帮助其解除消极心理状态。这样患者便可进入“恬淡虚无”的思想境界，古人称之为“意疗”利于痰浊的消除，是冠心病防治的关键环节。
节制饮食
痰浊的产生源于脾胃的损伤，而饮食不节是脾胃损伤的主因，所以防治冠心病必须做到节制饮食。“节制”者有三层含义：一是控制食量，防止肥胖。一般非体力劳动者，一天主食量不要超过半斤；二是不要偏食，注意营养搭配；三是少食糖盐，因为甜食多生痰浊，变成脂肪。过咸易凝血阻痰，一天食盐量5-10g为宜，最多不能超过15g。总之，冠心病患者的饮食要制度化，有规律，有节制，不过饱，不过饥；定时定量，少食多餐。其中早餐宜吃易消化供给热量和蛋白质的食物，如蔬菜、水果。午餐可丰盛些，满足对蛋白质的需求量，晚餐务必清淡。
注意忌口
动物性食物，海鲜腥燥，煎炒炙炸，酢糟酱卤这类食品，最易滋生痰浊，应视作忌口之列。
佐以食疗
“治寓于食”，痰浊证冠心病患者应多食富含维生素和微量元素的食物，可以辅佐祛痰药提高疗效。如维生素C含量最多的是绿叶蔬菜、萝卜、豆芽菜及水果中的弥猴桃，山楂、酸枣、柑桔类。维生素B6含量最多的是谷物外皮，糙米、猪肝、瘦肉、蛋清、豆类及花生。微量元素中，含锰最多的有小麦、黄豆、萝卜缨、胡萝卜、茄子、大白菜、扁豆。含镁元素多的有花生、核桃、淡水鱼、瘦肉。含碘多的有海带、紫菜。含锌多的有谷类、豆类、坚果、茶叶。应当提倡饮用矿泉水，因它含镁钙量高。
此外，对冠心病有食疗作用的食品还有：黑白木耳、莲子肉、葱蒜韭薤姜醋、玉米、葵花籽、荞麦、大枣、香蕉和椰子。
常用膳方：八宝粥(芡实、苡米、扁豆、莲肉、大枣、山药、百合、红小豆)，蒜醋鲤鱼，山楂饮。
戒烟减酒
烟草“辛热，有大毒”，冠心病患者应当绝对禁烟(包括被动吸烟)。酒能“和血行气，壮神御风”，少量饮用有益治疗和康复，提倡饮少量黄酒、葡萄酒。
提倡饮茶
茶叶“安心益气，轻身耐老”，能帮助消化，解除油腻，对治疗冠心病有辅助作用。但过浓过量则其中的茶硷，咖啡硷因，会增加心肌耗氧量，增加心脏负担，故提倡饮茶有适度，以坨茶、绿茶、菊花茶为宜，消淡常饮。
适量运动
运动是一种积极的休息方式，是缓解身心疲劳的良方，运动还能帮助消化吸收，流畅气血，所谓“痰不得生”。运动的形式可随身体状况，个人兴趣而因人有异，但要适度。大凡各种运动后只觉轻度疲倦，休息半小时左右即可完全恢复为宜，有专家曾作测定，以运动后心率较运动前增加30次／分左右为妥。总之冠心病患者“不可不动，不可大动”。
气功辅助
这里的气功是指的“导引”，有别于所谓的“发功治病”。它是以一定的方式摇动肢节筋骨，配合呼吸吐纳，意守丹田，静心净念的一种养生疗法。可以调畅气机，通利血脉，安定神志，培育真气而有利于冠心病的防治。气功可以动，静两法，或动静结合，可取站、坐、卧各种姿势，既要控制适度，又应持之以恒。
起居有常
中医认为“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋”，一定要注意生活起居的规律性，其中最主要的有四条：一要劳逸结合，避免用脑过度，熬夜操劳；二要顺应四时，防寒避暑；三要保持两便通畅，正常新陈代谢；四要清心寡欲，节制房事。
