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【组成用法】 麻黄15~30g、石膏50~200g、生姜10~30g、炙甘草10~15g、大枣5~15枚。水煎，分三次温服。 【经验参考】 《金匮要略》以越婢汤治“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出无大热者。”本条接于防已黄芪汤之下，有与之鉴别之意。二者皆主风水，其证都有汗出、恶风、脉浮。不同者，彼为身重，此为一身悉肿。《金匮发微》说“惟身重则病在肌肉，一身悉肿则病在皮毛。”此说未能切中要点。身重，是隐性水肿，肉眼不见，压之不显。一身悉肿则是明显的水肿。二者在本质上没有区别，只是程度轻重而已。而且，防己黄芪汤证的水肿多见于下肢，范围没有越婢汤证那么广泛。越婢汤证与防己黄芪汤证的差别还涉及水肿的虚实不同。虚实的判断除了根据脉象的浮而有力和无力之外，还可参考水肿的弹力。实证的水肿按压有弹力，手抬起后压痕立即消失。虚证的水肿按之软，立即凹陷压痕不容易消失。防己黄芪汤证的皮肤多湿润，越婢汤证也有“续自汗出”。“续自汗出”的“续”有“断而复连”的意思，因此，汗出不是持续性的。《青州医谈》说“伤寒多汗憎寒，若近衣被则漏汗不止，去衣被则憎寒不可忍，数日不止。世医与柴胡汤、柴胡桂枝汤或桂枝加黄芪汤等不愈；终至危殆者。遇此证而内容如此甚者，宜越婢汤。”此可旁证越婢汤证的汗出特征。又，“续”或同“欲”，“续自汗出”或为“欲自汗出”，仅供参考。另外，《腹证奇览》说越婢汤证的汗出“辨此汗，以热臭而黏为眼目”，临证可以参考。“无大热者”与麻黄杏仁甘草石膏汤证相同，可参考该方的相关内容。本方证当有小便不利，宜补充之。“脉浮不渴”，知非五苓散证。也有注家认为“不渴”当为“而渴”，可能认为用石膏当有口渴。《神农本草经》云石膏主“口干舌焦”，并未言“渴”。 越婢汤所治的“风水”多见于今天的急性肾小球肾炎。冯某，因下地劳动，被大雨没淋，次日全身浮肿、高热不退，赴医院诊治。三日尿量共计600毫升。诊见脉浮无汗，蔬麻黄10克，生石膏24克，炙甘草6克，生姜9克，大枣4枚，水煎服。服药当夜小便达2500毫升，浮肿大消身热退。后又以防已茯苓汤与上方各服二帖服后,浮肿消失，化验已趋正常域(《名方广用》)。急性肾小球肾炎简称急性肾炎，常见于上呼吸道感染(多为扁桃体炎)、猩红热、皮肤感染(多为脓疱疮)之后，是由链球菌感染所诱发的抗原抗体复合物参与的变态反应。本病起病急，主要症状为血尿、蛋白尿、水肿和高血压。其中，水肿常为初发表现。本方治疗急性肾炎不仅在于消除水肿，也能消除蛋白尿和血尿。推测本方可能是通过抑制III型变态反应(抗原抗体复合物型)而发挥治疗作用的，不是单纯的利尿剂，更非单纯的抗感染。用本方治肾炎不该仅仅局限于水肿的消除，还要观察尿液和血压的变化，有条件者还可以监测补体等免疫指标的变化。 越婢加术汤是本方的衍生方。《金匮要略)里共有3处条文，水气病篇2条，中风历节病篇1条。本方是水气病篇第一张方，夹杂在众多的医论之中，显得不协调，令人生疑。直明洪武钞本《金匮要略方》水气病篇“故令渴也”之后没有“越婢加术汤主之”的句子。此条与下一条在意思上有所重复，恐为后人添加。暂且不去讨论这些了。为什么要加术？不妨结合《神农本草经》来看《千金方》越婢加术汤“治肉极热”的条文。《神农本草经》云术主“风寒湿痹死肌”、“止汗”，越婢加术汤条文有“下焦脚弱”、“汗大泄”。加术是否与此有关？《类聚方广义》载此方加附子，名越婢加术附汤。治水肿身热，恶寒，骨节疼痛或麻痹，渴而小便不利者。《千金方》则治风痹脚弱。大概在风湿关节病、神经痛等疾病中有较多的使用机会。越婢加半夏汤仅仅加一味半夏，便完全改变了越婢汤的治疗方向，由治疗风水转向治疗肺胀。《神农本草经》云半夏主“下气”、“胸胀”、“咳逆”。虽喘却未用杏仁，而用半夏。可能病有水饮而杏仁为润性，半夏则为燥性。“目如脱状”是眼球水肿，眼脸不能充分包摄。可以理解为“一身悉肿”的局部化。脉象浮大，为病在表。从脉浮和眼球水肿来看，似乎仍带有越婢汤证的痕迹。 【注论精选】 高学山：本水、湿二候，轻易不得见汗，故有肿胀沉重等症。见汗，则风邪有欲散之机，故无大热也。风邪欲散，故不必责风。但以镇重之石膏，监麻黄之发越。而托以甘浮之甘草者，令趁其自汗之机，而微助之。则阳气动而运水外出者，正使水气载风而尽去。其兵家用贼以驱贼之意也。(高注金匮要略》) 黄元御：风水恶风，一身悉肿者水胀于经络也。续自汗出无大热者，表郁作热，热蒸于内，风泄于外，是以汗出而泄之未透，故外无大热。越婢汤麻黄石膏发表而清热，姜、甘、枣补土而和中也。(《金匮悬解》) 矢数道明：本方是由大青龙汤中除去桂枝、杏仁，及由麻杏石甘汤中去杏仁加大枣、生姜而成的方剂。因为方中配有麻黄和石膏，所以能治虽有表邪然无发热、恶寒的状态，而有口渴和自汗等症状。又本方治喘鸣的效力虽然不大，但是去浮肿和利尿的效果却很显著。(《临床应用汉方处方解说》) 关于医景堂学苑 医景堂学苑微信公众平台正式上线啦！医景堂寓意像仲景一样的大医研究疑难病的殿堂，医景堂学苑就是秉承这样的宗旨，将古代及当代中医名家的学术思想及学术经验展现在平台上，供将来想成为中医名家的大夫们和中医爱好者学习借鉴，提升中医思维观念，提高中医诊疗水平。 |
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