胃胀五年案

1、此医案按照望闻问切来进行，其中因每个人看病的方法不同，故而有很多不足之处，还在逐渐完善中。

2、其基本程序是辩证过程、治法、配伍、用药、预测、医嘱等，后期会逐渐完善。

3、红色字体为我的批注，紫色字体是彭医师的思考，黑色对话是医案记录。

患者，男，48岁，肤色偏黯，唇色偏黯，语声粗犷

医：您是哪里不舒服啊？

答：胃胀难受，站着、躺着、坐着胃都胀。（能辅助诊断，这说明了什么？）我以前做过胃镜，说我有浅表性胃炎。刚吹气，幽门螺旋杆菌有600多。

医：有多久了啊？（了解病史）

答：胃病有5年了。（久病多虚）

医：胃病大都反复发作，你这个平时不舒服都吃什么药啊？（改为：经过哪些治疗？可能更恰当一些）

答：奥美拉唑、克林霉素、还有铝碳酸镁片都吃过的，以前效果还好，吃点就不痛不胀了。（红色字要多留意，无意中透露出来的）也吃过中药（有时间可以询问吃过哪些中药，作为用药参考），但是老发作，这次也不知道怎么回事又难受了。

医：平时饮食规律吗？是不是吃了什么生冷刺激的食物就发作？（了解发病的诱因）（作为病人，如果不了解中医，不知道什么是规律还是不规律，故而问法不恰当）

答：年轻的时候做生意忙，没特别注意，但是我后来很注意的，不乱吃，也不喝酒，烟都戒了。（问法不恰当所导致信息缺陷）

医：什么情况下会诱发胃胀？饭前饭后会缓解吗？（饮食不节有，但是不是非常明确的诱因，得继续询问下）（后面一句问得不恰当，另，饮食不节得问出具体是怎么个不节，是暴饮暴食？不按时吃饭？还是其他。）

答：我也不知道，平时胃胀得反正饭也不想吃，不吃的时候胀，吃一点就觉得更胀了。（仍不能明确诱因）（划线一句可以辅助诊断）

脉诊：右脉弦滑数，左手脉关尺滑数。

望诊：舌色偏紫暗，苔厚。

（结合脉象看，患者肝火旺，而痰湿重，可能是肝火横逆犯胃所致，需要问诊再确定）

医：你除了胃胀，还有其他不适吗？比如口苦，口干，反酸，嗳气等？（这句不要，属于暗示性提问，或换一个方式问）

答：有口苦。

医：你有没有做过肝胆方面的B超啊？肝胆怎么样？平时脾气性子急躁吗？

答：我有乙肝小三阳20来年了，做事急躁。

综观全案，患者胃胀胃痛，在早期确有饮食不节之举，故而早已伤及胃气，加之患者性情急躁，并有肝病，肝郁化火，横逆犯胃，胃失和降，故而出现胃胀、口苦不适之症。治疗当清肝理气，健脾和胃。

  柴胡      白芍      栀子       炙甘草   

  炒白术   茯苓      山药       丹皮 

  丹参      枳实      厚朴       黄芩 

                               

                                                   7付，水煎服，日3次

白芍，苦、酸，微寒，入肝经，能泻能散，功在平肝，为君。

栀子、黄芩、丹皮性寒，清肝火，（药寒易伤及脾胃，需要其它药辅佐）

白术、茯苓、山药、枳实、厚朴理气健脾和胃为臣。

丹参  病程日久可有夹淤，少佐活血化瘀   为佐

甘草，性温，调和诸药，为使

2017年10月28日

患者服药2天后，开始出现日大便3-4次，最初只是大便不成形，服用至第5剂时出现腹泻，大便成水样。患者联系我，建议服用次数减少，日服用2次。（心中想可能是厚朴量过多所致，为何？）

2017年11月01日

患者复诊，诉胃胀消失，无口苦，仍大便不成形，日3-4次。

调整用药：

                柴胡      白芍      炒薏仁    炙甘草 

                炒白术   茯苓     丹皮        当归 

                丹参       枳实     厚朴       黄芩 

                  

                                       将上方中的山药改薏仁， 7剂续服

2017年12月10日

患者复诊，患者药后无不适，停用药，中间休息近20天后，复查幽门螺旋杆菌，为160dpm/mmol。患者为求幽门螺旋杆菌降至正常值，要求继续口服中药。（那大便不成形，到底是好还是没好？为何？）

今日复诊患者诉耳鸣数年，眼花，视物模糊，右脉寸弱关尺平和，左脉寸关平和略弦滑尺弱。（用词不当，脉是患者诉出来的么？）且近期易受累。结合患者情况，考虑肺肾两虚。（这是舍症从脉，不过建议再想想）

结合患者的病史，患者长期肝火旺盛，子盗母气，肝火灼金，故加强补肺益肾。

           柴胡       白芍      炙甘草      黄芪 

            炒白术   茯苓      丹皮         党参

            丹参       枳实      厚朴        黄芩

            当归       熟地      山茱萸     枸杞      10剂

古籍参考：

患者病情简单，主要治疗胃胀。

“胃胀”在《辨证录》中当属“中满门”。我们时常说到“不能头痛医头，脚痛医脚”。

任何疾病应当辩出虚实寒热，方能从根本上解决问题。胃病是临床常见病，临床治疗上，常常见痛止痛，见胀消导，似觉少快，却极易复发。

以胃胀为例，在《辨证录》中，提出中满之症，不全是实证，不要忽略了五行的相互影响，而导致病情迁延不愈。其中中满之症，与脾气、心阳、肝郁、肾阳关系密切。脾与胃相表里，脾主升，胃主降，脾气受损，自然导致气机升降失常，可致胃胀；其次，《石室秘录》中《热治法》及《塞治法》均有提及脾胃及心肾的关系。“脾之虚寒责之肾，胃之虚寒责之心”。

古籍参考分析例：

1、胃胀五年，属于久病，久病多虚，那到底是什么虚？

2、胃胀在变《辩证录》中属于“中满门”，中满门有四个案例。

3、在这四个案例中，一个与心情抑郁有关，三个与饮食前后有关。结合古人的这种经验，应该在问诊中仔细询问清楚饮食，揣摩出心情。现在你比较下你自己的辩证是否按照这个路子，如果没有，应该如何改正。

4、在用药上，看看古人在辩证后怎么用药的，你辩证后是怎么用药，通过对比来发现自身的长处与不足。

5、胃胀治疗好后，病人自诉还有“耳鸣数年，眼花，视物模糊”，在《辩证录》中分别属于哪几门？在那几门中，病因、病机、治疗等是什么？这三个症状之间，有何共同点？找到共同点后一网打尽。