杨大夫讲金匮要略23

这是原则和方法。如果只利水不升阳，恐怕水是利不掉的。

同时还应注意，水饮病属少阴证，病人体虚，升举阳气的

温药不宜过大，要偏小一点，否则就会热灼阴津了。

《金匮要略》第十二篇第 18 条:病者脉伏，其人欲自利，

利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去去故也，甘遂

半夏汤主之。甘遂半夏汤方:甘遂大者三枚，半夏十二枚（以

水一升，煮取半升，去滓），芍药五枚，甘草如指大一枚（炙）。

病者脉伏。痰饮病本属少阴证，脉沉微的。现在的病人呢，

脉跳已伏下来了，用手摸不到脉了，太虚弱了。

其人欲自利，利反快。病人经常有想解大便的感觉，一上

厕所，就很快拉肚子。按说，他拉肚子拉水，这也是排水，

水饮应该被排掉的。但是，病人太虚弱了，脉伏了，排水

的能力就差了。

虽利，心下续坚满。虽然病人在拉利下水，但每次拉出的

实在太少了。因为本病特点是吃饭少，喝水多，大肠里只

是水多，大便并不会多。因为太虚寒，才会时常想解大便，

自控能力下降了。所以呢，尽管时常下利，拉的很少，还

是会有腹满的。

此为留饮欲去故也。现在的情况是体内积留的痰饮可以往

外排，但由于身体体质太差而排不出去，就需要用药物来



帮助一下，会好些，可以用甘遂半夏汤方来治疗。这个方

子，甘遂苦寒，能把人体经遂之路打通，对排出水饮提供

有利帮助。半夏化痰散结，也可以疏通水路，有利水功能。

芍药和甘草是调和中焦的，芍药养肝阴，甘草和胃气，中

焦得和，有利于下便下行有力。这样，经遂水道打通，胃

气增强，有利于水饮从大便排出，从而消除腹满。在使用

本方时，先把药煎好，再加蜂蜜半升，再煎一下，用蜂蜜

来解甘遂的毒性。甘遂是有毒的，应慎用，不可过量，一

般煎剂不超过 6 克。这一条是一个去除水饮病的辅助方法。

《金匮要略》第十二篇第 19 条:脉浮而细滑，伤饮。

这个痰饮病，本来是脉沉微的，现在却出现脉浮了，怎么

回事呢？浮脉本是太阳中风伤寒最宜出现的脉，现在是少

阴证，怎么会出现浮脉呢？如果真是病人受了风寒，由于

体质差，病人也不会出现浮脉的，因为只有正气充足才能

脉浮。现在的脉浮，是浮而虚，脉管里面是空的，无力的，

是有虚热了。

脉浮而细滑，这个脉管很空浮，又细弱，又有滑动感，感

觉象珠子一样无力地在滑动，这个滑脉，是代表身体里面

有痰饮，堵塞了经络。

伤饮。这个浮悬而细滑的脉象，是说明病人痰饮病很严重。



这一条讲的是痰饮病的诊断方法，严重的时候，其脉象是

浮而细滑的。不严重时是什么脉象呢？前面说过了，脉是

沉的。

《金匮要略》第十二篇第 20 条:脉弦数，有寒饮，冬夏难

治。

脉弦数，有寒饮。这是怎么回事呢？临床上医生诊病时，

病人一说证状，医生就知道病人有痰饮病了。有寒饮，就

是很严重的水饮病，可能会有水肿，肝区疼痛了，病人又

体虚怕冷。但再一诊脉，病人的脉是弦数，这是少阳证，

里热较重，消化系统湿热很重了，不能吃饭，又消化不良，

又内热耗伤津血，正气难以回复了。这就是半表半里证，

又有表证体虚怕冷，又有里证内热，又怕热。由于病情较

重，就不太好治疗了。

冬夏难治。这样的病人，无论发生在冬天或是夏天，都是

不好治的。这里也强调一点，中医有一种说法，热病要等

到冬天来治，寒病要等到夏天来治，这种说法是错误的。

这一条说的是，水饮病严重的病人，如果他的少阳证还是

很严重，没有得到及时治疗，拖延到很严重时，多种疾病

缠于一身，就不好治了，并且，民间冬病夏治，夏病冬治

的说法也是错误的，不要去相信。



《金匮要略》第十二篇第 21 条:脉沉而弦者，悬饮内痛。

脉沉，就说明病人会有水饮病了。

而弦者，这个弦脉是少阳证的脉，说明消化系统有热有炎

证，这个弦脉可以首先在左手关部肝脉可以摸到是弦的，

严重时其它部位也会弦的。

悬饮内痛。病人的脉，六部都是沉微的，而左手关部肝脉

是弦大的，这就说明病人有水饮病，并且少阳证还在，肝

脏还在发热，肝脏里面有水饮，又有热，寒热交杂，肝脏

里面会不通利，肝脏又湿又热又肿大，这个叫悬饮，病人

会感觉到肝脏里面疼痛的。这一条，讲的是悬饮病的诊断

方法，脉沉而肝脉是弦的，病人肝区疼痛，有其脉，就有

其证。

《金匮要略》第十二篇第 22 条:病悬饮者，十枣汤主之。

十枣汤方:芫花（熬），甘遂，大戟，各等分。

上一条讲悬饮病的诊断方法，病人有痰饮病，体弱，肝区

疼痛了，怎样来治疗呢？用十枣汤把痰饮去掉，病情就会

见轻而缓解，并不是能够完全就康复了。肝中的水饮去掉，

热还不能去除，要下一步才能解决。



芫花，味苦性温，能够攻破体内水饮，其专功是善于消除

胸胁肌肉间的痰饮。

甘遂，味苦性寒，专功通经遂利水湿。

大戟，味苦性寒，功专泻五脏六腑之中的痰饮。

三味药，等量使用，研成粉，用煮好的大枣汤混入药粉，

一次用量一钱匕，相当于 3.5 一 4.5 克。早上温服，一天限

服一次，如果病人服药一至两个小时会腹痛，这也是正常

的，后面会有稀便拉出来。如果病人没拉稀便，可以在第

二天再服，可适当加大用量，直到病人拉稀大便，即可。

病情就会减轻的。

十枣汤，是下泻利水的猛药，有毒性，应谨慎使用，并应

配合使用养胃的食物，以减轻药物对胃肠的刺激性。

今天就学习到这里，再见。

杨大夫 金匮要略第五十七讲

杨大夫《金匮要略》第五十八讲(头及皮肤水饮-泽泻

汤，支饮胸满-厚朴大黄汤)

朋友们晚上好，现在我们开始学习了。

《金匮》第十二篇非常重要，面对的都是临床的急危重证，本篇讲的是五脏风

寒积聚痰饮病，在六经定位上，病人脉沉微，属少阴证。 如果病入少阴，再

误治的话，就会发展到厥阴证。厥阴证是病人临死前的证状。 在疾病进入少



阴阶段，如果不能有效控制，那对于一个医生来说，是一个很大的失败。

昨天讲到木防己汤，这个方子是用来治疗胸部心肺有痰饮，并发腹部胀满有痰

饮的一个方子，方法是升阳利水法，但从用药上来看，重用人参石膏补津液，

这实际是一个汗法的应用。凡补充津液的方法，均为汗法，但不一定就要把汗

发出来。木防己汤，在临床上实用性很强，是中医常用方剂。所以，我们要对

此方高度重视。

在 24 条里面，有一个虚实说法，张仲景说，用了木防己汤之后，虚者即愈，

就是如果病人体虚又有痰饮，用这个方子吃了会见效的，并不是就能治愈。他

又说，实者就要用木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤来治。 那么，这个实者，一

般就是类似于肿瘤了。如何去辨别这个虚与实呢？医生可以用触诊法，去按一

下病人的胸部和腹部，如果病人是软的，按上去很舒服，这样就是虚性痰饮。

如果按上去水肿是硬的，有痛拒按，这就是实性痰饮了。 为什么要把石膏拿

掉呢？有几种原因，首先是石膏性寒下沉，本应有助于利水的，但是对于实性

痰饮病来说，由于体内水分过多了，本该是要补充津液，这时也不能补了，再

补就会水湿更重了。再一个就是石膏有收敛的性质，比如做豆腐时在豆浆中放

入石膏，豆浆就会凝结成豆腐，所以它不适合严重的痰饮病，此时就要禁用才

行。 如果有实性的痰饮结块，用了石膏之后会更实，无法排出去了，所以要

拿掉。此时要加强利水排痰功能，所以才加茯苓利尿，加芒硝软结破结才行。

《金匮要略》第十二篇第 25 条:心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。 泽

泻汤方:泽泻五两，白术二两。

心下有支饮。什么意思？支饮就是肺中有痰饮，病人会气短而喘气，还会口渴。



心下指的是腹部，腹部怎么会有支饮呢？张仲景就话就是很怪，他的医术是不

愿传授给头脑不灵活的人的，所以常常会在语言上打个结，给后学一个脑筋急

转弯。 心下有支饮，心下指的是腹部，支饮指的是肺中痰饮，也就是说从胸

到腹都有痰饮了，与上面的条文，木防己汤是同样一个证状的。其人苦冒眩。

病人又有严重的头晕眼花的证状了，这一点是与木防己汤证的区别之处。证状

稍有差异，用药就完全不同了。病人有胸腹痰饮，虽然说是重证，但这个头晕

眼花，眩晕证，给病人带来的痛苦太大了。首先要把这个眩晕解决掉，下一步

再根据证状来用药，这样才比较合适。 那么，可起眩晕证的原因是什么呢？

很多人说是清阳不升，浊阴不降造成的。这样说的话，病位是在理的。我觉得

此说不完会正确。 头晕，应该是头部有痰饮造成的，头部位于人体之上部，

属阳，人体肌肉和皮肤在外，也属阳，这些应该是有关联性的。所以，理当去

阳中之水。从仲师用药来看，泽泻汤是一个去外阳之水的一个方子。 泽泻，

味甘性寒，能滋养五脏，通经利水，寒性入肾，有强肾利水之功，它能把人体

皮肤外围的水湿往下焦收，通过小便排出去。白术，味苦性温，它的功能也是

把人体皮肤外围的水往中焦收集，白术能止汗，实际就是把皮肤的水往中焦收

集，然后由泽泻把水湿排出去。 我们前面学习了好多利水方法了，根据水饮

所在部位不同而用药。先用不同的药物，都有它的临床现实意义。这个泽泻汤，

是用来治疗头部及皮肤水饮证的，是眩晕证的重要方剂。现代临床用泽泻 70

克，白术 30 克，对于治疗眩晕证，多有佳效。 这一条，讲的是头部及皮肤水

饮病的治疗方法。

《金匮要略》第十二篇第 26 条:支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。 厚朴大黄汤



方:厚朴一尺，大黄六两，枳实四枚。

支饮胸满者。支饮，就是肺中有痰饮，咳嗽短气喘鸣，呼吸困难。胸满，说明

很严重了，可能会有胸腔积液，胸膜炎，心包积液了。这时，可以通过舌相看

到，病人舌尖及前部会有水胀感的。 为什么会有支饮？病是怎样产生的？我

们前面讲过好多遍了，这个五脏风寒积聚痰饮病，它是由消化系统疾病发展过

来的，少阳与阳明合病，病人肯定会有胁下痛满的，肝脏中有痰饮积聚肯定是

有的。所以，当你看到病人胸满气喘有肺气肿时，千万不要误认为病人只有肺

病，这个肺病，本是肝病的一个延续。

厚朴，味苦性温，能够活血行气，温经散寒，能加强胃肠功能，所以中医

常把它看作宽肠下气之要药，因为它能提高胃肠功能，能让胃肠更加强健，它

同时能理气化痰，调理各器官气机，为中医临床开方基本药物。 大黄，味苦

性寒，苦能泻热排瘀，活血破瘀，寒能清热降火解毒，安和五脏。这里取用它

是用它来清热解毒，活血破瘀之用的，并且用到六两，可见其用意重在清解热

毒，从源头上控制肺中痰饮的产生，无热不生痰，这里用来清热解毒的。 枳

实，味苦性寒，苦能降火去燥，行气活血，祛风止痒。枳实同样是中医最常用

要药，其行气活血降火之功，常常用于治疗心脏病胸痹疼痛，所以，这里枳实

是用来理胸痹的，行气开结，防上病人突发心脏病。 厚朴大黄汤，与之前我

们学习过的小承气汤，厚朴三物汤，药物组成是相同的，但药物之间配比有所

不同，其临床用意，我们课后应好好去比例鉴别一下，以便加深对仲景用药含

义的理解。 这个厚朴大黄汤，大黄清热解毒，枳实理胸，并且厚朴枳实能健

胃肠，能宽肠下气，能让病人饮食大增，这样才能气血充足，有利于疾病康复。

凡是有肺病的人，肯定会有消化系统疾病，所以本方是从中焦消化系统来治的，



从源头上来治。同时兼顾了上焦痰饮，因为厚朴枳实都能化痰，并使人体五脏

六腑气机升降恢复正常。有升清降浊之功。 这一条，说的是，上焦疾病从中

焦治，才是正途。我们前面多次强调过，万病求于中焦，求于消化系统，这才

是疾病的最根本原因，病端之源头。

我们今天就学习到这里，明天继续。再见。

杨大夫《金匮要略》第五十九讲(葶苈大枣泻肺汤，小

半夏汤，己椒苈黄丸)

朋友们晚上好，现在开始继续学习了。

昨天学习了两个新方子，先来温习一下。本篇属中医疑难病，比较复杂，论述

的比较细致。泽泻汤在临床上很重要，它主要是能去人体外围皮肤肌肉和头部

的水，对于眩晕证的治疗意义重大，对脑部肿瘤积水的意义也是非常重要的。

白术能把人体内外的湿气往里收，泽泻也是把人体外围的湿往里收，从小便排

出去。这个泽泻汤，对于多汗证的治疗也很重要，特别是不明原因的自汗，头

汗，头油多，都是很有效的。

厚朴大黄汤，本来是治在中焦，清热解毒，活血化瘀，消痰散结，宽肠下气的，

那么它怎么能治疗支饮胸满呢？这里就有一个肺与胃的关系了。支饮就是肺中

有痰饮，那么这个肺中的痰饮从何而来呢？中医界有这么一个说法，脾为生痰

之源，肺为储痰之器，这话不完全正确，但也有一部分道理。实际是热生痰，

寒生饮。肺中有痰有热了，这个热从何来？还是从中焦来的。之前，我们曾说

过肺胃之间的关系，胃寒则肺寒，胃热则肺热。所以，肺中痰饮要从脾胃来治。



这里特别告诉大家，凡是肺中有热的病人，他中焦肯定也会有热，临床上就是

这样的，一点也错不了。厚朴大黄汤能把中焦的热泻下来，能把痰化开，通过

胃肠往下排。胃中无热痰，清利干净了，肺中痰饮自然就没有来源之处了。张

仲景的书，留给后人的是方法和医理，我们明白了这个道理之后，临床上该用

厚朴大黄汤的时候，我们不用这三味药也可以，用别的药只要能达到这个目的，

选用什么药，掌握在医者手中。所以，同样的病，用药不同，疗效却相同，道

理是相同的。

《金匮要略》第十二篇第 27 条:支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。

这个葶苈大枣泻肺汤，前面在第七篇讲过，11 条，肺痈，喘不得卧，葶苈大

枣泻肺汤主之。这个方子是治肺炎的，肺中很多痰饮，它能把这个痰饮消掉。

现在呢，支饮不得息，就是肺中有痰饮了，引起短气喘促不能卧，还可以用此

方来消这个痰饮。葶苈大枣泻肺汤方:葶苈熬令黄色，捣丸如弹子大，大枣十

二枚。关于葶苈的用量，现在一般用 15 一 18 克，大枣十二枚。由于葶苈对胃

肠有刺激，用大枣来安和胃气的，养胃安胃。葶苈，味苦性寒，专长于攻破寒

热积聚及肿瘤，破坚逐痰，通调水道，作用非常强大的。与上一条文相呼应，

本条说的是肺中支饮的治法，不是很危急时，可从中焦来治，一旦病情急重，

可以用葶苈大枣泻肺汤来应急处理，先把痰饮攻下来，然后再从中焦论治。所

以，本方是治标不治本的，是应急之策。

《金匮要略》第十二篇第 28 条:呕家本渴，渴者为欲解。今反不渴，心下有支

饮故也，小半夏汤主之。

小半夏汤方:半夏一升，生姜半斤。