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伤寒论学习小组讨论记录 主持人：林佳明老师 参与者：林佳明老师、林利城老师、梁天、符英、刘敏、李仁昌、陈小芳、周志阳及诸位同仁（不一一列举） 时间：2017年06月20日20:00-21:00 地点：中医临证经方群 各位老师、同仁们好，《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了几多名医，书中的每一个条文、每一个方子都意义深远，深入的理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水，为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，我们今天晚上聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。 林佳明47、太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。 林利城:这个条文是和上次讨论的第46条的补充，重点仍讨论伤寒证致衄的问题。邪气随衄而解。 符英:47条说的是太阳伤寒，“衄”是出血，但我理解为这是使“邪有出路”的一个方式，不一定是自行出血而使病得愈。 林佳明:这条提示的太阳伤寒，表实证，自衄者愈，邪有出路 刘敏:对47条理解：本条为论伤寒表实证可自衄作解。因血汗同源，衄后邪随衄出而解，故有衄后自愈的机转。（和46条"服药已微除其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解"意同） 林佳明:对的，与46条相参，@钦州 符英 也是要有汗才解 陈小芳:47条，太阳病，脉浮紧，发热无汗，当辨为“太阳伤寒”，当发之汗之。古人说鼻衄，即鼻出血，也叫“红汗”。张子和说，针刺入血等，都属于汗法。第24条“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”。说明针刺也是解表的一种办法。类似邪实滞针时旁刺一针松解经气，此鼻衄，亦属发散表实的方法，起到“散”的作用。 丁国才:47条：太阳伤寒根本就是体表充实津液了，脉浮紧嘛。也有认为自衄而愈的，古人也说这个衄，鼻出血，是红汗，其实这话似是而非，它是这个血管里头充斥的水分相当地多，所以脉浮紧，它越实啊它越不能出汗，他要有了出血呢，他这个体表，表气松通一下子反倒容易出汗，而能自汗愈的。 林佳明:肺主皮毛，开窍于鼻；表被邪闭，营卫之气淤积很有可能从鼻窍破出，跟肺的功能有关系。@钦州~丁国才 嗯，我参看了胡老的讲解，也是各有启发 陈晓芳:肺主宣发肃降一身之气 肖春宏:自衄，说明正气足。若虚，就不会自衄 高一萍:自衄者愈 只是一个具体的发病过程 陈小芳:有没有虚则营不统血的衄？ 梁天:我对47条的理解 太阳病，脉浮紧，无汗，恶寒，头身疼痛等寒邪闭郁，麻黄汤汗解则愈。为什么说自衄者愈？根据前面的24条“服桂枝汤反烦不解者，先刺风池风府，却与桂枝汤则愈”，这里的邪气被遏，不能宣发于外，衄，则是邪气有道可出，故知则衄者愈。 林佳明:@钦州—陈小芳 有的，脾阳虚，不统血 高一萍:应该是素体阳盛，风寒闭表，郁热较甚，邪热冲逆，动血而衄 肖春宏:脾阳虚，不统血，可以排除此情况，根据脉浮紧，阳虚脉沉。 48、二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆。如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁，在表，当解之熏之。若发汗不彻，不足言。阳气怫郁，不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得。其人短气，但坐，以汗出不彻故也。更发汗则愈。何以知汗出不彻？以脉涩故知也。 陈小芳:48条，二阳并病：太阳和阳明相继起病，即原病未解又引起另一经发病的情况。因此，本病就是太阳伤寒病未解又引起阳明病的合病。太阳病发汗后表寒未解，转入阳明，微化热，不恶寒说明已属阳明，仍有太阳病，先解表再攻里。这里提到脉涩，为汗出不彻。何以知汗出不彻？脉象涩，涩是经气不畅，邪气淤滞的象征。 林佳明:讲表里相传，由表传里，或者传半表半里，续自微汗出，这是阳明病的一个外证的反映。续自微汗出，这是阳明病的一个外证的反映。 林利城:本条论述太阳发汗不彻，可能出现的两种转归。汗出不彻，可能是药力不够，也可能是将息不得法，导致两种情况，一种是部分邪气传入阳明，形成太阳阳明并病，以续自汗出、不恶寒为热入阳明的特征。表里同病，不可单用下法，应该先解表再攻里，或者是表里双解，表证部分传里，表证已不重了，故小发汗即可。还有第二种转归，即病仍属太阳，邪气怫郁在表，所以出现面色缘缘正赤、烦躁、不知痛处、短气但坐、脉涩等脉症。短气是表气不畅，肺气不利的表现，脉涩也是表气不缠，经气不利的表现，表气仍在，仍当发汗解表，表气已部分解除，邪气不重，故“如此可小发汗”即可。个人觉得可考虑桂枝麻黄各半汤。原文第23条:“面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。” 刘敏:对48条理解：太阳阳明并病，因发汗法不对，发汗不彻底，故表证入里化热。转属阳明。（可用下法） 若表证未解，不可用下法，用则出现表邪内陷，应用"小发汗法"。（27、太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。）二阳病出现的症状有"面色缘缘正赤"。 若发汗不彻底，表邪不散，阳郁内闭，则躁烦，周身不适，皆为汗出不彻所致，故应发汗。那么如何判断汗出不彻呢？脉涩，因脉涩为外邪闭郁，气血郁滞不畅的反映，故其涩为涩而有力。 林佳明:表不解的现象，这是阳气怫郁在表，还是不不解的现象，这是阳气怫郁在表，还是不得汗出的一种问题，解之就是小剂的（发汗药）大家对涩脉的理解，比较统一在经气不利，气血郁滞 梁天:我对48条的理解 这里的二阳并病，指的是太阳与阳明并病。全文主要是叙述了当太阳与阳明并病不同程度的症状表现及治法。 1.“太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒”，当太阳病，未完全发汗解，初入阳明时，仍以汗法解之。 2.“若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗”当太阳病经治表之后，病变证机与病证表现仍然以太阳病为主，仍是要以发汗解之，不可下，下之则里虚，气上冲。 3.“设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之，熏之”，这里的“面色缘缘正赤”，一可能是太阳邪郁于面；二可能是阳明郁热上蒸，突出“阳气怫郁在表”，所以病变部位仍在太阳，病变证机是太阳病邪郁于肌表，治法可以用发汗，既可以用汤剂的发汗，也可以熏蒸微汗。 4.“若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈”，这里主要还是强调了当太阳病，发汗不彻，引发的各种邪郁肌表而困扰心神或内攻脏腑，肆虐经气，壅滞脉络等，我们仍需汗解，则愈。 5.“何以知汗出不彻？以脉涩故知也”，脉涩，可以见瘀血、血虚、津亏的脉象，我们知道，脉涩而无力，主精亏血少，脉道不充，血流不畅，脉气往来艰涩；脉涩而有力，主气滞血瘀，脉道受阻，血行不流利。 高一萍:发汗不彻，汗不足以解散表邪，表郁不得泄，营卫更滞涩，故脉涩 肖春宏:“何以知汗出不彻？以脉涩故知也。”仲师自问自答，脉涩是阴血亏，汗为心之液，故出汗不彻，表未解。虚无力卫外，故又传阳明。 符英:太阳病汗出不彻，说明祛邪的力度不够，形成阳明太阳并病，里热盛，逼迫津液外越，则见自微汗出，表邪已尽，便不恶寒。所以汗出、不恶寒是表邪全部入里的一个表现 肖春宏:解表需出汗，邪随汗出，可是汗源不足。 符英:刘老认为涩脉是邪气凝滞未散，营卫郁遏不畅的表现 高一萍:@钦州 符英，太阳病不罢。如此可小发汗。请问：小发汗；熏之；更发汗。分别用哪些方子合适呢？最后仲师还‘更发汗则癒’，说明还在解表收功呢 林佳明:桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤，还有一个桂枝二越婢一汤，因为有化热趋势，又加了石膏。 高一萍:哪个属于熏之处方？ 林佳明:葱白生姜饮，其实有解表的可以熏之，通过热透的作用于皮肤 符英:我看到到胡老讲到可以用桂枝汤小发汗 49、脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重，心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。 林佳明:脉浮数，病在表有热，当用发汗解表，医者误用了下法。 陈小芳:49条，脉浮数，说明热邪在表，汗法后当邪出。如果误以下法攻里，“身重心悸者”，不可再发汗，因下后伤里，里气虚不运化则为湿，身重。“当自汗出乃解”，津液逐渐回复，津液回复并自发汗需要阳气回复并气机鼓动起来。 这里有个尺脉微，比较容易辨为少阴病，但此属太阳病下后，为里虚，并非素体虚衰，病未入里，此为短暂的表虚证，经饮食、汤药后可快速恢复。 林佳明:那么第一表仍不解，第二虚其胃，第三津液不利+胃虚则为水饮，身重——水饮+表不解，心悸—饮逆（胃虚中不制下）+表不解。治溢饮者，当发其汗，这是法则，下文这个“不可发汗”不是随便说的 刘敏:对49条理解：表证应用汗法，误下后，伤正气出现身重、心悸的症状和尺脉微的体征，即为表证误下后致里虚，但仍有表证，也不可用汗法，应补其虚，待正气来复 梁天:我对49条的理解 1.脉浮数，此为表证，法当汗之则解。下之，则里虚，气郁之而为湿，身重，气上冲，则心中悸动不安，因其内虚，不宜发汗，待机体内调节，自汗则解。 2.“尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈”，“脉微”多是指气血不足，这里的脉微应该下之后，里虚则脉微。但我觉得这里的“自汗出愈”也不是全面的，里虚，我们可以通过补虚扶正，血液津液恢复的，可以有更好的效果，如“啜热稀粥”扶正气或用小建中汤等。 林佳明:身重，医者就要发汗，这个发汗剂一般是麻黄剂为主的，而仲师告诫不可（单纯的）发汗，可以让他汗，前提是在健运胃气制化水饮的基础上调和营卫而令汗出，既然是调和营卫，那么我们就知道这会是个桂枝汤为方根的方子，但是桂枝汤都是脉浮缓为主的，这个脉是尺脉微，这是（胃）里虚，需要在桂枝汤的基础上加上养胃气的药，不但养胃气，还要补中制下制化水饮才行，那么就加了生姜甘草汤，去补中制下温化水饮，养胃气补津液，既然已经伤津液了，更要知道有制约的解表了，伤寒论中微脉都是主里病，不是加附子就是加人参 李仁昌:49、尺中脉微，有承上启下之义，误下至脉微者，不可发汗，汗为心液，发汗过多可至阳虚，故有里气不足。此为麻黄汤禁忌，当以充实阳气为法，使自汗出而愈。 高一萍:48条，二阳并病，发汗的治疗不正确，药不胜病，表不解反而邪入里，但尚未至转属为阳明病的程度，所以不可峻汗，又不可径下，可小发汗，当解之熏之。脉涩为阳郁热盛，气机壅阖之势，更发汗则癒。 符英:所说的补土制水是不是可以像梁天说的那样喝热粥或者小建中汤来扶正呢？ 肖春宏:@钦州符英 热粥有补土作用，当然可以。 符英:高主任，熏之可以是小发汗的一种辅助手段吗？不一定是某一个具体的方剂。更发汗我理解为可以用大青龙，因前文提到烦躁等症，我觉得它是不是阳明的表现？理解得不到位的地方还请各位老师多多指点。 高一萍:我打字慢，49条脉浮主表，脉数主热，理应用 麻黄汤。误用下法，里虚（气阴暂时不足）。最后脉微，只是与脉浮数对比而言，而非 真正的脉微（少阴病） 感谢各位同道的分享及参与，谢谢每个人。 ⊙注：本文内容仅为普及中医常识，不做为处方，如有需要请在医生的指导下服用。
⊙注：本文内容仅为普及中医常识，不做为处方，如有需要请在医生的指导下服用。 |
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