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伤寒论学习小组讨论记录 主持人：林利城老师 参与者：林佳明老师、高一萍老师、林利城老师、梁天、符英、刘敏、陈小芳、丁国才及诸位同仁（不一一列举） 讨论伤寒条文：61-63条 时间：2017年07月25日20:00-21:00 钦州林利城：各位老师、同仁们好，《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了几多名医，书中的每一个条文、每一个方子都意义深远，深入地理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水，为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，我们今晚是再次聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。我们逐条讨论，先讨论61条，请大家踊跃发表自己的见解。 陈小芳:61条，下之后又发汗，津能载气，气随津脱，出现了太阳变证，属少阴了。为何昼日烦躁不得眠，夜而安静？ 是否下后汗后心阳虚衰，昼日欲奋起抗邪而烦，夜入阴分而暂安？ 不呕，排除少阳证；不渴、身无大热，排除太阴、阳明证；脉沉微，入少阴，身无大热亦可辨别无里热症候，可用附子辈。
不呕说明没有少阳证，不渴说明没有阳明证，无表证说明没有太阳证，据此可以排除三阳证，考虑阴证。因用‘’下法‘’后用‘’汗法‘’致阳气暴虚，阴气偏胜。 日间阳气旺，虚阳得助与阴邪抗之，故烦躁、失眠。夜间阴气盛，无阳气相助，虚阳无力，故安静（与烦躁相对而言，神疲）。 身无大热提示体表无热。（参照麻杏石甘汤证‘’无大热‘’，但其里有热，故用石膏。大指体表，大热为体表之热，无里热。）
但是在四逆汤类，则时有时阴极似阳，虚极似实，因此出现或渴、或呕、或呈现假性表证，体表可见假热，或脉洪大等情况。干姜附子汤则无上述症状，虽仅甘草一味之有无，其证却迥然不同。
或是发汗太过，耗及津液，阳气亦亏，脉道鼓动无力故沉迟？方中加人参，《日华子本草》中：（人参）调中治气。和中益元气。 总的是补气为用；芍药加量，为的是“起阴气，祛阴邪”，驱除伤寒之余邪。
故考虑身疼痛为气血不足、经脉失养所致。不同于表证的麻黄汤之身疼痛，此时具有将要离开太阳的位置，欲陷于少阴的倾向。 所以用该方滋养润血、增阴、援助阳气使达于表，以此而治疗疼痛，防止陷于少阴病。芍药、人参作为滋润剂以滋养润阴，生姜具有促进阳气循行的功效。本条应着重看"发汗后"，区别表证之身痛，还有"脉沉迟"，反映在里气营亏虚。
但是他条文中点出了不呕，那就排除了少阳，不渴就排除了阳明，无表证，则无太阳，所以这里说的燥烦应该是三阴病中的燥烦，此为纯阴之病，幸得还身无大热，提示还有微阳在，当以干姜附子汤，因干姜走而不守,急温中焦,附子走而不守,助阳达表，愈也。
林利城：汗之不当，导致表热入里，内陷于肺。热邪迫肺，肺气不利，逆而作喘；肺热蒸腾，迫津外泄，故而汗出。肺热喘证，治当清热宣肺平喘，与麻黄杏仁甘草石膏汤。
二诊 （十一月初四日） 昨进麻杏甘石汤加浮萍，汗泄而热稍除，惟咳嗽咯痰不畅，引胸腹而俱痛，脉仍浮紧，仍宜前法以泄之。 净麻黄（三钱五分） 生甘草（二钱） 生石膏（六钱） 薄荷末（一钱同打） 光杏仁（四钱） 苦桔梗（五钱） 生薏仁（一两） 中川朴（二钱） 苏叶（五钱） 【按】据史惠甫兄言，二诊时病者已能与师对语，神情爽适，不若初诊时之但呼痛矣。稔知服药后，微汗出，一身尽疼者悉除。惟于咳嗽时，胸腹部尚觉牵痛耳。师谓本可一剂全愈，适值天时阴雨，故稍缠绵，乃加苡仁、厚朴、苏叶等与之。自服第二方后，又出微汗，身热全除，但胸背腹部尚有微痛，游移不居。又越一日，病乃全瘥，起床如常人。
净麻黄（钱半） 生石膏（五钱） 光杏仁（四钱） 生草（一钱） 略加芦根竹茹蝉衣蚤休等，透发清热化痰之品。服后，即得安睡，痧齐发而明，喉痛渐除。续与调理，三日全愈。事后婢女叩谢曰，前我病剧之时，服药（指本方）之后，凉爽万分，不知如何快适云。 【按】夫麻疹以透净为吉，内伏为凶，尽人所知也。而透之之法却有辨别。盖痧毒内伏，须随汗液乃能外出。而汗液寄汗腺之内，须随身热乃能外泌。故痧前之身热乃应有之现象。惟此种身热亦有一定之标准，过低固不可，过高亦不佳。事实上过高者少，过低者多。故用药宜偏于温，万不可滥用凉剂以遏之。及痧毒正发之时，小儿身热往往过度，与未发前成反比。不知身热过重又妨痧毒之外透。此时热迫肺部则喘急，热蒸汗腺则汗出，热灼心君则神昏，热熏痰浊则干咳，此为麻杏甘石之的证，重剂投之，百发百中，又岂平淡之药所能及哉？
麻黄3克，生石膏18克，杏仁9克，炙紫菀9克，苏子9克，草果仁4．5克，炒谷麦芽各9克，炙甘草3克，云苓9克。 二诊 今晨热退色好，口渴亦大减，昨夜间咳仍频，苔渐正色，再治咳。 麻黄3克，石膏15克，杏仁9克，沙参9克，干姜3克，五味子3克，炙兜铃9克，象贝母9克，炙甘草3克。 【按】本病患者恶寒、发热、咳嗽而大渴引饮，可见上焦肺热之甚，欲呕也是内有痰饮的表现，总括病机为风热犯肺，内有痰饮。陆氏用麻杏甘石汤加紫菀、苏子、云苓化痰；草果、谷麦芽、云苓健脾。二诊可见，诸药合作很快热退、口渴亦大减，但咳嗽尚有，所以加干姜、五味子取法小青龙温化止咳，再加马兜铃、沙参、象贝母化痰止咳，用药方向转到以止咳为主 宝宝
初诊 疹点虽出，热甚，气喘。两目眵黏。脉滑疾之甚，唇舌干。此当是支气管炎。 生石膏30克(打，)杏仁6克，象贝9克，生麻黄1．5克，桑皮9克，扁衣3克，建曲9克，生草3克，鲜茅根15克。 【按】该患儿麻疹刚出未透，主症热甚、气喘均符合风热犯肺、肺热内盛的麻杏甘石汤证。其他兼症如目眵较多、唇舌干、脉滑数均显示患儿上焦热毒内盛。陆渊雷先生用麻杏甘石汤为主方，合象贝、桑皮、鲜茅根，清热化痰；再加扁衣、建曲祛暑利湿健脾。诸药合用正中病机，对于本案麻疹合并支气管炎、肺炎确有很好的疗效。
初诊 自幼有支气管哮喘病。近日曾发寒热。汗出，咳喘大作。几于不耐行动。脉极迟。病在肺尖，防成结核。 生麻黄2．1克(连根节用)，杏仁9克，生石膏21克(打，先煎)，黑附块9克，炙草3克，苏子9克(炒)，没食子4．5克(打)。 二诊 喘瘥减。自云得寒辄增，向有胃病。脉变为数弱，心脏仍不健。 生麻黄2．1克(连根节用)，五味子3克，炒苏子9克，谷麦芽各9克，生石膏24克(打，先煎)，太子参9克，杏仁12克，炙草3克，黑附块9克，没食子6克，陈皮6克。 三诊 喘咳悉平，今可调补除后患。赢人脉迟弱，舌润，食量本浅，大便却通。 制首乌12克，生苡仁12克，熟附块6克，枳实4．5克，谷麦芽各9克，仙灵脾6克，川象贝各6克，干姜3克，陈皮6克，北沙参9克，炒白术9克，生芪9克，炙草3克。 【按】本案患者自小有哮喘病，近日有感外邪，故发热，汗出，咳喘大作，神疲不耐劳作，脉极迟。当是素体心肺阳气亏虚，加之外邪导致的肺热壅盛，故初诊陆氏用麻杏甘石汤加黑附块温阳解表。另没食子苦温，固气敛肺，用在这里是因患者旧有支气管哮喘，肺气本虚，刻又汗出，喘咳大作，恐肺气进一步耗损，故在清热宣肺的同时用没食子固敛。用苏子意在降气平喘化痰止咳。诸药共奏平喘清热之功，并兼补阳气。 本病生麻黄连根节用，与海派名医陈苏生治疗哮喘，炙麻黄、麻黄根，二麻合用有异曲同工之妙。陈苏生认为：“麻黄根与麻黄作用相反，不但能固表止汗，并且还能扩张血管，使血压下降，呼吸幅度增大。所以二者合用，一开一合，开合相济，既调整肺气，又不致使肺气开泄太过，既能加强肺的活动功能，又无升高血压、助长兴奋之流弊。” 二诊咳喘大为减轻，但素有心肺阳气亏虚，又有胃病的宿疾，所以处方逐渐转为以补气温阳为主，兼以清肺平喘和健脾利湿化痰。二诊中由于外邪病证的缓解，主次问题已经发生变化了。至三诊咳喘悉平，陆氏则用补气、温阳、养阴、健脾、消食、化痰等各类药物，以调补为主。
初诊 感冒发热四五日，初时面色如常，昨忽带青色，气急微咳，喉中痰声，唇鼻燥。脉滑数，有支气管性肺炎之倾向。 生麻黄2．1克，杏仁9克，钩尖12克(后下)，生石膏24克(打)，象贝9克，炙草2．4克，炒莱菔子9克，苏子9克(炒)。 二诊 服药两剂，病势颇减，咳势减，傍晚忽然咬牙面青，或是心理上怒恼所致。 紫菀6克(炙)，桔梗3克，赤白芍各4．5克，北沙参9克，川象贝各4．5克，葶苈4．5克(炒)，钩尖12克(后下)，神曲9克，杏仁9克，苏子6克(炒)，炙草2．4克。 案评：病孩未服第一方时，神识时明时昧，服第一方病势大挫，神识清，畏药苦，不肯饮咽，强灌之，乃咬牙面青，以第二方调之而安。通过这段文字可以看出，患病的小孩没有用药前，神识已经出现异常，而用药后神识转清，再经过第二方的调理最终病愈
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”后世用于风寒化热，或风热犯肺，以及内热外寒，但见肺中热盛，身热喘咳，口渴脉数，无论有汗、无汗，便以本方加减治疗，都能获效。对于麻疹已透或未透而出现身热烦渴，咳嗽气粗而喘，属疹毒内陷，肺热炽盛者，亦可加味鱼腥草、黄芩、瓜蒌、贝母、鲜茅根等擅长于清热化痰的药物治之。 选取的四则病案在都使用麻杏甘石汤的基础上有各有特色，第一则属于麻疹未透合病肺炎、支气管炎，用麻杏甘石汤清肺热并透发内在的麻毒，生石膏一药辛凉解表，近代名医张锡纯认为其有很好的透表达邪的效果。 第二则是病患原有哮喘，心肺阳气亏虚，再加新感风热外邪，患者有阳气外脱之象，“脉极迟”说明虚寒甚，所以陆氏使用黑附块温阳固脱。在清肺热的同时温阳，而且连根麻黄的使用也是颇具玩味。 还需指出第二案用附子也值得细考，文中有“近日曾发寒热”，说明现已无寒热。“自云得寒辄增”，“心脏仍不健”，说明陆氏用附子自有其指标，是胆大心细。第三案，则在肺热的同时兼夹惊风之变，故钩尖一药被委以重任。第四案，则是在共有肺热的情况下，内有痰饮，故肺热清后，咳嗽并未立止，而加用温化痰饮的药物下，最终功成咳止。 陆渊雷在《伤寒论今释》中对麻杏甘石汤的看法是：“麻杏甘石汤之主证，为烦渴喘咳，凡支气管炎、支气管喘息、百日咳、白喉等，有烦渴喘咳之证者，悉主之。”上述几个病案也可以看出这个观点很好地运用在临床。
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