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钦中医经方学社讨论记录 主持人：覃秋玲老师 参与者：高一萍老师、林利城老师、梁天、符英、刘敏、陈小芳、丁国才，陈青，覃秋玲，许永方，林佳明及诸位同仁（不一一列举） 讨论伤寒条文：112-118条 时间：2017年10月17日20:00-21:00 地点：中医临证经方论坛群 各位老师、同仁们好，《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了几多名医，书中的每一个条文、每一个方子都意义深远，深入地理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水，为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，我们今晚是再次聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。我们逐条讨论，先讨论112条，请大家踊跃发表自己的见解。 112条：伤寒脉浮，医者以火迫劫之。亡阳。必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。 陈青：112、伤寒脉浮，病在表，宜以汗解之，并非用火法强迫发汗，汗为心之液，汗出太过，阳随汗泄，亡阳，心阳虚损。心阳虚，心无所主，心神失守，心神浮越不宁，加上心胸阳气不足，易致水饮痰浊乘虚扰心，故见“必惊狂、卧起不安”，其治疗应温通心阳，重镇安神，豁痰通窍。在桂枝汤加蜀漆涤痰，龙骨牡蛎重镇安神，去芍药缘由其属阴凉之品，不利阳气恢复。 陈小芳：112条，浮脉，知病在表，用大热之法发汗，大汗出易亡阳，气随阳脱，心气虚则惊狂，(与阳明的热盛扰心不同)，仍与桂枝汤打底，去酸敛之芍药，加龙骨牡蛎固涩。蜀漆性温，味辛、苦，入手、足厥阴经，可除痰、截虐。为何此处不用附子而用蜀漆？ 覃秋玲：对伤寒论112条的理解：太阳伤寒，邪气应该在表，祛邪外出，所以脉浮，这个时候应该用麻黄汤发汗开表，而医生却用外治火疗的办法迫使汗出，导致亡阳（亡失津液），流汗过多，表不固了，汗漏不止，血汗同源，血不能养心，心不能舍神，从而出现惊狂和卧气不安的情况的现象。 本方由桂枝汤去芍药加蜀漆和大剂量牡蛎、龙骨组成。桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤中为什么要去芍药？因为这个时候要赶紧振奋心阳，心阳振奋起来，惊狂、卧起不安的现象都会随之而缓解，故而去芍药之酸柔，以求气机流畅；桂枝甘草温通心阳以复其虚；佐生姜、大枣振奋中焦营卫生化之源，并助桂枝甘草温复阳气；蜀漆涤痰散邪，通畅神明之路；龙骨、牡蛎重镇潜敛心阳，安定心神。 许永芳：我对此条的理解：脉浮说明表不解，当用发汗之法而医生反用火疗的方法致病人发汗太多，汗为心之液，汗不得法，使心阳亡失。出现惊狂、起卧不安等症。用桂枝甘草汤补心阳，姜枣调和营卫，龙骨牡蛎镇静安神，蜀漆豁痰祛饮。 陈青：蜀漆是用来治疗祛痰的，那痰从何处来？？ 许永芳：我考虑胸阳不振，阳不化气，酿生痰饮。 高一萍：心阳虚则土败胃逆，浊阴上填，故有“痰” 高一萍：蜀漆是仲景用以治疟之专药，疟必兼痰，在此仲师专用其治痰水结聚，豁痰以定惊狅。 刘敏：对112条理解:伤寒脉浮表证应用汗法，现用火法强迫发汗，必致大汗淋漓，汗为心之液，大量汗出必致心阳随汗亡失。心阳受损，心神失养，故惊狂、卧起不安。用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤温通心阳、镇静安神，兼以涤痰。蜀漆（常山苗）又名鸡尿草、鸭尿草、七叶，功效除痰；截疟，主治症瘕积聚，疟疾，气味辛、平、有毒。因汗出过多，致气上冲，上冲下虚故去芍药。 林利城：伤寒脉浮，当以汗解，但以火迫劫之，则致大汗病亡阳，心阳受损，心神失温煦，致心神浮越，出现惊狂、心神不安。且心阳亏虚，阳不制阴，阴水上犯，也会出现心烦、惊狂等心神受扰的症状，本方以桂枝去芍药汤的基础，加龙骨、牡蛎重镇安心神，加蜀漆利水祛痰。 肖春宏：高老师，现在有蜀漆吗？ 高一萍：好像没有，我没用过 林佳明：112，论述心阳虚治疗，病因误用火法逼汗，汗出过多，心阳随着外亡，从而导致心阳虚，阳虚心神失主，不知是烦躁，还会出现惊狂，卧起不安比较重的神志症状。 林利城：我们根据蜀漆的作用，是不是可以考虑用别的药代替，用半夏、或者是茯苓、白术。 许永芳：为什么去芍药呢？ 高一萍：芍药泻阳。 许永芳：跟太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。相比这个方证会不会也有胸满呢？ 林利城：应该有。 林佳明：心阳虚弱，而张仲景特论“亡阳”，重点突出阳气损伤比较明显。白芍用于通，如血痹，桂枝甘草，桂甘龙牡都是一样的道理。 林利城：不管是心阳不振，还是痰阻胸中，都可以有胸闷。 林佳明：常山用量需要少点，会出现呕吐。 许永芳：老师龙骨也有化痰的功用，常山若不用可否加大龙骨量即可。 杨国忠：常山代蜀漆以前一位老师讲座时说过可以代替，我用过两次，原方原比例，常山45g。 高一萍：有呕吐副作用吗？ 杨国忠：没有。 彭某，男58岁患伤寒证十一日，遂经发汗三次，而发热恶寒不解，身体困顿不支，食欲不思，夜不能寐，口燥舌干，脉象浮软，此系过汗损伤津液，而外不解，阳邪不透，与以辛温补阳散邪法治之。参附和荆芥并用。服药后心中烦躁，惊狂不安，辗转床头，起卧叫喊。余诊其脉，细数而浮，按之无力，舌质绛而少津，此乃平素阳气不足，病后因汗不如法，经多次发汗，津液先伤，阳气耗损，当津气两败之际病邪仍胶结不解，既不经误治，以感困顿不堪，而医者复以温燥辛散之品，竭阴助阳，不但外邪不解，而辛温燥热之药又复内迫以助病势，故现惊狂不安之症。若不速为挽救，则一阵大汗，将变为虚脱之证矣。遂与桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，因患者汗出不禁，防止大汗淋漓，造成虚脱，故处方时未去芍药。 桂枝5克生牡蛎15克生龙骨15克蜀漆 6克芍药12克茯神15克生姜3克小枣15枚甘草10克 嘱其连煎两剂，隔四小时服一次，服药后精神逐渐安静，略能入睡，惊狂之象不在发作，然胃果乃不能食，遂以此方加养胃育阴之品，连服四剂，症状好转，食欲渐展，连服二十余剂，使恢复正常。 覃秋玲：大家还有什么问题吗？没有的话我们进入下一条了。 117、烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤。更加桂二两也。 陈青：117用烧针强行发汗，汗出凑理开，，寒邪乘虚而入，针处寒邪凝聚，卫阳郁结，故见“核起而赤”。汗为心之液，发汗过多，损伤引阳，阳不制阴，火不制水，肾水上乏，故见“气从少腹上冲心”。治疗宜外温灸散寒，内温通心阳，平降冲逆。 许永芳： 我对117条的理解：把针烧红后刺入人体令人出汗，拔针后感受了寒邪，出现了针眼处出现了红肿，这样必发生一种叫做奔豚气的病。病形象一头小猪从少腹的位置上冲到心。怎么治疗呢？在针的地方各灸一壮，内服方药予桂枝加桂汤。 陈小芳：117条，《金匮》:病有奔豚，从惊发得之。肾气欲上乘心，故其气从少腹上冲心也。从病位看，应在心、肾，从六经看，属少阴。今用桂枝，非解表，取其“降逆”之大用。故原方用桂枝五两。 林佳明：117烧针逼汗损伤心阳导致奔涿的治疗 覃秋玲：对条文117的理解：本条论心阳虚致发奔豚的证治。火针使得汗出，汗出则腠理开，针处被寒邪入侵留而不去，致使气血凝滞而成核，又因使用的是火劫发汗之法而损伤心阳，使水寒之邪上冲，而发奔豚。治法可分为两步，在外可用艾条灸于赤核各一壮，以温散寒凝之邪；在内服用桂枝加桂汤，温通心阳，平冲降逆。 刘敏： 对117条理解:表证用火法致汗出，针处被感染，出现肿胀如核。因汗出太过，加之针处感染，则上虚，气上冲，惊而奔豚。气从少腹上冲心胸。红肿处用艾灸治疗。桂枝可治气上冲，先气上冲症状加重（奔豚），用桂枝加桂汤。桂枝由三两变成五两。 林利城：烧针是一种火法，大汗伤阳，还受外寒，阳虚则不能制水，致肾中水寒之气上凌于心，于是发生气从少腹上冲心胸的奔豚症。心阳虚为本，肾气逆为标，故治以桂枝加桂汤，壮心阳，治肾水，平冲逆，止奔豚。 林佳明：损伤心阳，心阳虚不能制约肾水，肾中水寒之气上乘阳位。 许永芳：桂枝加桂汤更加桂二两是在桂枝汤的基础上加二两的桂枝？ 林利城：应该是的，烧针应该是现在的火针吧。 高一萍：117条 烧针劫汗，心阳虚，不能制下，寒邪循针孔内侵，引动下焦水寒之气上乘，病人自觉有气从少腹上冲心胸即奔豚。 陈青：不同的书中说加的桂枝有的是桂枝，有的是肉桂，一般老师们都是用什么？？ 林佳明：桂枝，用桂枝的含义取降逆的作用。与苓桂甘枣汤对比看看，一个水气上冲，一个寒气上冲，一个已发奔豚，一个将做豚。那么肉桂能够代替桂枝的这种作用吗？我觉得不能。 还有一个问题，其实汉代桂枝，就是现今肉桂，伤寒论的桂枝都是去皮的。 曹丽君：我认为伤寒论中所有的桂枝都是肉桂，不知道对不？ 林佳明：嗯。 许永芳：烧针会令病人恐惧，临床上发奔豚的病人是不是发作时也是由于情志的紧张而诱发呢？ 高一萍：我认为机率不大。 林利城：老师临床上有用肉桂代替桂枝使用吗？我是没有用过，不知道能不能代替使用。 曹丽君：我常用。 覃秋玲：我们进入下一条吧。 118、火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。 陈青：118误用火法，又施下法，导致心阳虚衰，心神浮越而烦躁，。治以桂枝甘草龙骨牡蛎汤温复心阳，重镇安神。 覃秋玲：对条文118的理解，本条因误用火疗，又用攻下之法，一逆再逆。因温针劫汗，使汗液外泄，心阳耗损，心神失于温养，心神外越，而发生烦躁。桂枝甘草龙骨牡蛎汤中，桂枝、甘草辛甘化合，以温通心阳；龙骨、牡蛎镇惊安神以治烦躁。 陈小芳：118条，原为太阳病，以火下之，里气虚衰火热内扰。又用温热之法，火热内扰而生烦躁。就像火攻城门守城兵力不足，又有敌人援军来袭。以桂枝、甘草之辛甘发散火邪，龙骨牡蛎收敛固涩里气。 林利城：火逆，当用汗法，现在用了下法，是误治，误下伤正，继用烧针，更伤心阳。心阳亏虚，心失温煦，神失所养，故而烦躁。治以桂枝甘草龙骨牡蛎汤，桂枝甘草温心阳，龙骨牡蛎镇心神。 许永芳：伤寒经过医生的误治后损伤心阳出现烦躁，可用桂枝甘草汤温补心阳龙骨牡蛎镇静安神，临床上多用此方加减治疗失眠病。 林佳明：心阳虚烦躁治疗，一下法，又误用火法，阳气反复损伤，心阳虚衰，心神失去了温养，不得安宁。 高一萍：118条 先虚其里气，中焦已显虚馁，再误烧针，耗散心阳，但却无“两阳相薰灼” 以热得热之势，故只能引发烦躁，而不至于发其“狂”。 许永芳：这个火逆跟烧针是同一治法？ 林佳明：是的，这条比较容易理解，临床用的也很多，我整理了几个案例供大家参考。 岳美中医案：李某某，男，40岁，1972年6月11日就诊。患项部自汗，竞日淋漓不止，频频作拭，颇感苦恼，要求中药治疗。诊其脉浮缓无力，汗自出。分析病情：项部是太阳经脉所过，长期汗出，系经气向上冲逆，持久不愈，必致虚弱。因投以仲景之桂枝甘草龙骨牡蛎汤，和阳降逆，协调营卫，收敛浮越之气。先服4剂，自汗止。再服4剂，以巩固疗效。 刘渡舟医案：宋先生与余同住一院，时常交谈中医学术。一日，宋忽病心悸，悸甚而神不宁，坐立不安，乃邀余诊。其脉弦缓，按之无力。其舌淡而苔白。余曰：病因夜作耗神，心气虚而神不敛之所致。乃书： 桂枝9克，炙甘草9克，龙骨12克，牡蛎12克。凡3剂而病愈。 郝文轩医案：李某，女，30岁，1986年2月15日诊。左眼睑跳动，三月不愈，西医诊为眼肌痉挛，治而乏效。舌质正常，无苔，脉细而数，神情烦躁，唇淡口和，溲清便润。自云病后服蚂蚁、全蝎等药反益剧，此虚风妄动也。宜静以制动，施以龙牡，今反以虫类搜之，其气益张，无怪其投而弗效也。余予仲景桂甘龙牡汤，复阳宁风，并加白附子引入头面，2剂而愈。《内经》云；“阳气者，精则养神，柔则养筋”，神安筋柔，肌不再动矣。 按语：本案眼肌痉挛见烦躁、脉细数等症，为虚阳内扰生风之象，“风胜则动”，故用桂甘龙牡汤温复潜镇，阳立风息而动自止。 周某某，男性４８岁，1982年9月11日初诊。因解决单位干部纠纷被恐吓．以致终日神疲头昏、心悸整夜不寐已2个月余，曾经心电圈检查未发现异常。目前纳少，困倦．乏力、两便尚可。检查：精神不振、面色无华，舌淡红、苔薄，脉稍数(83次/min)无力。 治以桂枝10g、甘草10g、龙骨４0g、牡蛎40g、茯神10g、枣仁10g。嘱进 3剂。次诊：药后症状改善，心悸已少，每夜可睡4h以上，由于夜能入眠，故精神较振，纳亦较有味。舌正红．苔薄，脉和缓(77次／min)，药已对证，再进前方5剂三诊．药后症已消失，仍按上方取药5剂收功。 刘某某，男性．21岁，大学生，1979年5月18日初诊。1978年入大学后因功课紧张致夜不能眠，继之终日若有所思，神疲痴呆．时有单独发笑、动作重复，怕见人，畏上街，好照镜子，幻听幻想，默默不语，已４周余，学院校医诊断为精神分裂症，经治罔效，动员休学治疗。目前纳少眠差，两便尚可。检查：神志痴呆，低头不语，舌正红、苔薄白．脉弦无力。拟诊为忧思太过，导致心气不足，心神浮越，故时有惊恐幻听幻想、神呆等现象．治当助心神，镇惊安神．药用桂枝10g、甘草6g、龙骨40g、牡蛎40g、紫石英60 g、生白芍10g。嘱进7剂。 次诊药进3剂，症状初感好转。7剂尽后夜眠渐安，动作重复显少，幻听幻想亦减，纳食尚可，两便如平，神志较前明显好转，问诊可以对答，但不流利舌正红、苔薄白，脉弦而无力。仍蹈前方．再进7剂。 三诊；药后症状次第消失，眠食俱佳，基本如平人，遂嘱在家安心休养，继续治疗，守上方连进60余剂，症状未发。 按：癫症痛者，多为痰火．治当化痰泻火平肝为主本例痴呆默默不语，舌正红、苔薄白．脉弦无力．无热证现象，故拟为心气不足，神不守舍．治当温心阳，益心气取桂枝入心助阳，以正其主，甘草补养心气．龙骨、牡蛎安神镇惊。近几年来国外报道，日本用本方治疗此类病人，收效甚佳。 王某，男性，干部，束婚，1987年9月31日初诊。神疲体倦，常有心悸，胃纳不振，睡眠浅．多梦，每隔3～5 d遗精１次，历时已年余，因婚期临近，十分着急。 检查：形体消瘦，面色无华，形寒，舌正红 、苔薄白．脉弦无力。治拟桂枝10g、甘草6g、龙骨30g、牡蛎30 g、太子参l5g、五味子10g、金樱子30g。7剂。并嘱静养。次诊：自述因路途遥远，即按方服用 3周，药进 20余剂．症状已见好转，3周来只遗精 3次，精神较振，纳较前有味，舌正红、苔薄白，脉弦缓。仍用前方3周，前后诊治5次，药用70余剂，症状全部消失，年底结婚．翌年生一女。 谭×，女，27岁。素体健康。因婚姻不顺而忧思焦虑．常感心烦悸，暖气食少。于1985年5月．因故与人争吵，在吵闹中突发呃逆，连续不断，即送某医院，诊断为神经性膈肌痉挛。经中西药治疗月余．仍时发时止，反复不愈， 6月病情加重，呃声响亮．犹如吼鸣．呃时弯腰扭背．甚则奔走、光呼不吸．气憋难忍．痛苦异常．伴头胀目眩．心烦不寐，胸胁胀满．月经衍期。舌淡苔白、脉弦数。投本方3剂．药用桂枝20克、生甘草10克、生龙牡各40克 煎服法同例一。服药后即效，呃声渐缓，间歇时间延长，心烦胁胀好转，夜能痊愈，随访至今未复发。 谨供各位同道参考。 各位同道，老师，今天的我们学习讨论就到这里。 谢谢你们的参与，我们下周二不见不散。 |
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