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只因为他歪了歪头,我们撸起袖子忙了一上午!

 秋水i5k6sd71sj 2017-12-29


只因他歪了歪头,我们撸起袖子忙了一上午!


阳光暖暖,日子缓缓,早晨接班后,我所管的两位患者生命体征都较稳定。我与护工给2床机械通气患者翻身拍背,擦洗身体后予右侧卧位垫翻身枕,并予气管切开处吸痰1次,吸痰后SpO299%,接着呼吸机开始出现低分钟通气量报警!


于是立即检查:再次旋紧集水杯、管道接口处等易漏气的部位,仍旧报警!


于是更换集水杯后还是报警!仔细查看管道与延长管,没破损啊!再次检查气管切开套管的气囊管的气囊压力也是正常,但呼吸机仍然一直报警,郁闷。


求助旁边资深护士,给予分段检查呼吸机管路是否漏气?检查后发现每段管路均有报警!有两条还是新的管道怎么会漏气呢?而且机器显示漏气量达每分钟1L,但触摸管道并没感觉到气流!


带着疑惑又请教了一起值班的医生,检查后还是找不出原因!报警期间患者SpO2一直波动于正常范围,那到底是什么原因呢?


于是断开呼吸机予接膜肺,病人气管切开处予简易呼吸皮囊辅助通气。


结果,接膜肺后呼吸机就不再出现分钟通气量报警了!终于松了一口气啊!再接回气管切开处呼吸机后又开始报警,此时心中一万个×××在奔腾!


难道是病人原因?于是再次查气囊与气管切开管套,还是未发现任何异样,只是感觉患者头部向右偏的比较厉害!因为是昏迷患者,翻身拍背右侧卧位后,患者的头部就无意识地顺着往右侧,看着不舒服,于是将患者头那尽量摆正,结果头部位置一动,呼吸机就不报警了,也不再显示漏气了。


天呐,只因为他歪了歪头,加上乱七八糟的治疗、输液,我们撸起袖子一上午没停过!



头颈部位置对呼吸机报警的重要性


头颈部位置对于呼吸机报警有多重要?


1气囊压力的改变


先来看2016年某院重症医学科(ICU)做的一项研究:经口气管插管患者160例为研究对象,患者正中体位为基准,采用套囊压力表分别测量患者头颈部弯曲、伸展、向左偏移、向右偏移后套囊压力,与正中体位时患者套囊压力比较。


结果:患者头颈部弯曲后套囊压力增高,伸展后,向左偏移和向右偏移后套囊压力减低。


气囊压力改变,怎么可能不会报警呢?具体改变的数值见下图:



临床中长期机械通气患者气道粘膜所受压力低于30cmH2O是安全的。套囊压力过高对于气道的损伤表现为粘膜溃疡,肉芽组织增生,气管狭窄以及气管软化等并发症,而过高的套囊压力持续15min时气管粘膜即可出现明显的缺血性损伤。


套囊压力低于20cmH2O时发生肺炎的危险性明显增加,目前推荐套囊压力大于20cmH2O,可维持在25—30cmH2O。所以患者头颈部伸展,向左偏移及向右偏移后应当及时调节,避免漏气及误吸。


2人工气道长度的变化



除了气囊压力改变外,在建立人工气道的时候,头颈位由后仰变为屈曲时,气道总长度平均缩短(2.0±0.7)cm,其中由后仰变中位缩短(1.3±0.7)cm,主要是由声带——锁骨段的气道引起。


气管导管顶端的位置随着头颈位的变化而变化,颈部屈曲导管顶端向隆突移动,颈部后仰导管顶端向声带移动。因此气管插管患者由于头颈位的变化对门齿——声带的距离影响不大,对声带——隆突的距离影响较大。临床上头颈位变化导致意外支气管插管则较多,故此气管插管不宜过深,以气囊在声带下3—4cm为宜。 临床中不同头颈位置机械通气效果见下图:




总之,当颈部活动时,都有潜在的气道风险。特别是在麻醉过程和急危重症抢救过程中,气管插管患者存在气管内导管位置变化的问题。如果发生在头部位置变动的患者,头颈部屈曲和后仰均可以引起气管导管位置改变。大家一定要注意,防患于未然,三思而后没有谨慎的态度,智慧再多也无济于事行!


参考文献

[1]张军, 马浩南, 耿立成. 不同头颈位置时i-gel喉罩对全麻手术患者气道密封压和通气效果的影响[J]. 中华麻醉学杂志, 2012, 32(4):471-473.

[2]徐佳. 经口气管插管患者头颈位置变化对于套囊压力的影响[J]. 数理医药学杂志, 2016, 29(4):581-582.

[3]翁浩, 宋海波, 杨静,等. 不同头颈位对气管插管患者呼吸道各段长度的影响[J]. 中华危重病急救医学, 2008, 20(6):365-366.

[4]潘夏蓁. 临床护士日记[M]. 人民卫生出版社, 2010.

[5]Sang-Hyun, Park, Sung-Hee,等. 头颈位置对应用三种声门上通气装置时口咽部漏气压和套囊位置的影响[J]. 麻醉与镇痛, 2010, 06(5):50-55.


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